姚芳蔚

证治经验

一、葡萄膜炎辨证施治

葡萄膜包括虹膜、睫状体与脉络膜三个部分。血管不仅彼此有密切联系、且相互连接，所以当其中一部分发炎时，往往引起葡萄膜组织的炎症。

本症根据病情轻重与发病缓急而有急、慢性之分，急性与慢性仅在程度上的不同，它们间可以互相转化，积极采取中西医结合治疗。

内源性葡萄膜炎的辨证施治，大致可归纳以下几个类型。

1.肝经风热型：治以祛风清热，方选新制柴连汤加减。龙胆草、炒栀子、黄芩、柴胡、木通、川黄连、赤芍、生甘草、炒荆芥、防风。头痛较剧加川芎、白芷；充血较着加生地、丹皮。

2.肝胆火炽型：治以泻肝清热，方选龙胆泻肝汤加减。龙胆草、炒栀子、柴胡、黄芩、车前子(包)、木通、生地、泽泻、生甘草、知母、赤芍、丹皮。口干烦渴加石膏，大便秘结加大黄、玄明粉。

3.脾胃热毒型：治以清热解毒，方选白虎汤加减。生石膏(先煎)、知母、米仁、生甘草、银花、连翘、赤芍、丹皮、生地、蒲公英。便秘加大黄。

4.风湿上扰型：治以驱风燥湿，方选羌独防己汤加减。羌活、独活、防风、防己、鸡血藤、赤芍、丹皮、苍术、甘草、黄芩、茺蔚子、茯苓。胸闷加藿香、川厚朴。

5.阴虚挟热型：治以养阴清热，方选瞳缺泻肝汤加减。生地、玄参、麦冬、知母、甘草、地骨皮、丹皮、赤芍、茺蔚子、黄芩。神疲乏力加当归、黄芪，虚烦不眠炒枣仁、夜交藤。

6.痰湿瘀阻型：治以祛痰化湿，方选二陈汤加减。半夏、陈皮、茯苓、甘草、苍术、白术、知母、赤芍、丹皮、茺蔚子、川芎、夏枯草。气虚加党参、黄芪。

体会：

1.关于病因病机

葡萄膜炎的病因非常复杂，一般归纳为：外来的感染、内生的因素与邻近组织炎症的影响等三方面。

2.关于治疗

对前葡萄膜炎外治非常必要的，可用蔓陀罗眼药水滴眼以扩大瞳孔，防止虹膜后粘连此为治疗成败的关键。与此同时，还须滴以雷公藤眼药水。早期、急性病例，为实证、热证，可予清热泻火之剂;对久病、慢性病例，多为虚证或虚实夹杂之证。治以滋阴降火，气阴二虚，可分别予以补血、补血或益阴补气之剂。对陈旧病变，皆以补虚为主。气血瘀滞佐以理气活血之剂，若角膜后沉着物与眼底结节及斑块样渗出久不退，则佐以化痰软坚散结药。

3.关于中西药联合应用

西医惯用糖皮质激素治疗，中医用雷公藤、麝香、柴胡、水牛角与羚羊角、五味子、三七、附子、穿心莲、夏枯草、虎骨、秦艽、甘草、蒲黄、生地与熟地、蜂乳。中药与激素联合作用，既可增加疗效，可避免减少激素的副作用。

二、原发性青光眼的证治

原发性青光眼病因复杂，治疗棘手，采取辨证论治属必要，也是治病的根本大法。本病以老年女性为多，本病发病与七情有关。肝阳上亢也有由于其它脏腑之间的生化关系失调而引起。所以肝经阴阳失调是本症主要发病机理。肝病犯脾，脾失健运，使眼内水液神水排泄困难，为本症病理所在。

所以本症治疗应着眼于肝。结合所出现的不同体征，而予泻肝、清肝、平肝、疏肝与补肝等法。佐以理气行滞、渗湿利窍，导水下行以减少眼内积液。对本症可归纳以下几型论治：

1.肝经实热型：治以清肝散热。龙胆泻肝汤加减主之，龙胆草10g 炒栀子10g 黄芩10g 柴胡10g 车前子(包)24～30g 木通10g 生地24g 当归15g 甘草6g 茯苓24～30g 白蜜(分冲)100g。眼压极高、头痛、眼痛剧烈，加生大黄(后下)10g 玄明粉(分冲)12 加吞羚羊粉0.6g。

2.阴虚阳亢型：治以滋阴潜阳、平肝熄风。羚羊菊花饮加减主之，羚羊粉(后)0.6g 嫩钩藤尖(后下)10g 滁菊花10g 生石决(先煎)30g 赤芍、白芍各12g 麦冬15g 炙鳖甲(先煎)24g 夏枯草30g 茯苓24g 泽泻24g 生白术24g 苦参15g 白蜜(分冲)100g。

3.肝郁气逆型：治以疏肝解郁、养肝利气、疏肝和营汤加减主之。赤芍、白芍各12g 当归15g 川芎6g 生白术24g 茯苓24g 制香附10g 夏枯草30g 炙甘草6g 白芷10g 车前子(包)24g 柴胡10g。

4.土虚木郁型：治以疏肝降逆、温中散寒。加味吴茱萸汤主之，吴茱萸(包)3g 党参12g 制半夏12g 茯苓24g 生姜3g 红枣14g 白蜜(分冲)100g。

5.肝肾阴虚型：治以滋阴和血、补益肝肾、滋水补肝饮加减主之，生地24g 熟地24g 山药15g 茯苓24g 泽泻24g 女贞子15g 丹皮12g 制香附10g 生白芍12g 炒栀子10g 车前子(包)24g 当归24g 夏枯夏24g。

三、眼底出血的证治

眼底出血是眼底中相当常见的症状之一，好发于视网膜血管性疾病。主要是由于视网膜静脉回流障碍，或者血管本身发生病理改变而引起。为致盲主要的病因之一。

病因病机

可以“血不循经流注”六字概括，原因中以寒、热二因最为多见，眼底出血属“目衄”范畴，凡诸脏腑病变而影响血行，皆有可能发生眼底出血，对本症发病机理，主要可归纳为以下几方面：

1.

2.肝经血热、肝阳偏亢 水亏不能涵木，肝阳上升，化风化火，风火扰动，不但影响肝藏血与调节血行的功能，且能直接阻塞清窍脉络，影响血行而发生眼底出血。

3.阳衰气虚 人身后天之气生于脾，五脏皆受气于脾，脾不但为生血之源，同时亦具有统摄血液的作用。脾为饮食、劳倦或者忧思所伤，无法胜任统血之能，就能引起起出血而发生本症。肾阴不足，肾阳虚衰不能摄血，亦能直接或间接影响眼内血液之运行而发生本症。

从中明辨阴阳虚实，分别有火无火。阴阳互根、互用，稍有偏胜，都有可能使血错行而失血;阳症多由外伤引起，不因外伤引起的本症多数属于虚证，治疗方法，实者宜泻，虚者宜补。实证当以清热凉血为正治。热象减退，以滋阴补血善后；虚证，治疗以补阴补阳，出现火象，佐以清火以治其标。

止血为血证紧急处理，眼底所见血色鲜红为新鲜出血，可用凉血止血法。血虚，可用补血止血法。血瘀，可用活血止血法。出血不止、出血量多，反复出血用收敛止血法。眼底出血已止，但血留其中，形成瘀血，采用消瘀法，去瘀生新，促使行血归经。佐以凉血、清热、滋阴、调气、利水等法。本法应用二重性，如眼底见新生血管较多、视网膜前出血以及网膜血色暗红但又见鲜红，这些都提示有再生出血的可能，必须慎用或者禁用。血病治气也是治疗血证的一个主要方法，治气主要是调理气机，气实宜泻，气虚宜补，气郁宜疏，气结宜散，气陷宜升，气逆宜降。在调理气机的同时，还须注意治水。对肺肾阴虚，津液不足须要益气生津，对眼底血管阻塞、出血水肿又须利水而疏通气机。宁血是治疗血证的第三大法，对眼科血证尤为重要。肝阳上亢，治以平肝潜阳，肝肾阴虚补益肝肾。宁血法是为了消除病原，用于本症治疗的全过程。后期，须佐以软坚散结之剂。应用补益之剂，对提高视力，可起到一定作用。眼为肝窍，眼底出血为瞳神之内疾患，属于肾经，因而选用药物最好能达肝肾二经而走空窍。其病由虚损引起的为多，药物不宜过分克伐，特别是破血去瘀药，宜选择轻浮上行，行中有补的性能。

四、视神经萎缩证治

根据久病必虚的理论，可采取培本补虚的治则，中医认为：视神经与心、肝、肾三经直接或间接相连，它的气血营养，通过脾的作用而获得，所以该病脏腑辨证，多从以上四脏着眼。

补益法治疗疾病的作用机理，主要在于：(1)调整机体新陈代谢的功能;(2)调整机体的免疫功能;(3)调整机体抗应激的功能;(4)增强肾上腺皮质的功能;(5)增强机体解毒的功能;(6)补充机体维持正常的代谢，对激发视神经的功能将起到一定作用。

视神经萎缩既为多种眼病发展的后果，又与玄府闭塞有关，所以采取活血化瘀以疏通血气血，殊属必要。在早期的治疗，多从疏肝解郁、调理气机着手。后期，根据久病必虚，久病必瘀的理论，又当佐益气养血、活血化瘀之品。活血化瘀药种类较多，临床应用以和血行血为主，不用破血逐瘀药，剂量不宜过大，也不宜久服，以免伤正。

针刺治疗视神经萎缩所取穴位以球后诸穴为主，采取强刺激。

辨证：(1)肝郁血虚型：治以疏肝养血、活血通窍，方用逍遥散加川芎、白芷、葛根、丹参;(2)气虚血瘀型;治以益气活血通窍，方选补阳还五汤加丹参、水蛭、白芷加减;(3)气滞血瘀型;治以理气活血。在外伤配合止血化瘀、在中毒配合清热解毒。方选桃红四物汤加郁金，外伤加三七，中毒加银花、连翘;(4)心脾气虚型：治以补益心脾气血，方选八珍汤、归脾汤、炙甘草汤等加减;(5)肝肾两亏型：治以补益肝肾，方选杞菊地黄汤、大补元煎、生脉六味汤等加减。伴阳虚体型，选用金匮肾气汤，右归丸等加减;(6)气阴两虚型：治以益气养阴，方选：二甲生脉散、二甲复脉汤加减。