口腔颌面外科学重点整理

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1.请简述牙拔除术的适应证？

(1)牙体病。由龋病造成的牙体广泛缺损、残根、残冠，不能再经牙髓治疗修复牙冠缺损者，是牙拔除的主要原因。如牙周病及根周情况良好可考虑保留牙根，作根管治疗。

(2)根尖病。包括不能用根管治疗、根尖切除或牙再植术等保留的根尖病。

(3)晚期牙周病。

(4)外伤。外伤导致根折或冠根斜折而不能用桩冠修复者，应予拔除；前牙外伤而牙根折断部位在牙颈部以下过多或冠根斜折及骨折线上无法保留的牙。

(5)错位牙和移位牙。影响功能或引起创伤及疾病的移位错位牙。

(6)阻生牙。反复引起冠周炎或引起邻牙龋坏的阻生牙。

(7)多生牙。影响美观，位置不正或引起创伤及疾病的多生牙。

(8)治疗需要。因正畸需要或义齿修复需要拔除的牙；位于肿瘤放射区为预防发生并发症而需要拔除的牙。

(9)乳牙。影响恒牙正常替换的滞留乳牙。

(10)病灶牙。

2.哪些心脏病患者应视为拔牙的禁忌证或暂缓拔牙？

(1)急性心肌梗死或近3~6个月前发生心肌梗死。

(2)近期频繁发生心绞痛。

(3)心功Ⅲ~Ⅳ级或临床表现有端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿时。

(4)双束支、三束支阻滞、有Ⅲ度或Ⅱ型房室传导阻滞，阿斯综合征（有突然神志丧失合幷心传导阻滞）史者。

(5)心脏病合并高血压，应经治疗降压后再拔牙。

3.简述干槽症的病因，临床表现及治疗原则。

(1)干槽症为拔牙常见并发症，其实质为牙槽窝的局部骨创感染。关于病因仍有争论，多认为创伤及感染是主要原因，此外与拔牙窝大，血供不良，抵抗力下降有关。

(2)主要症状为疼痛，多发生于术后3～4天，疼痛为持续性，可向耳颞部放射。治疗效果不佳者，疼痛可持续1～2周。检查时，腐败型者可见牙槽窝内无血凝块，牙槽骨壁表面有灰白色假膜覆盖，牙槽窝内有腐败坏死组织，有明显臭味，骨壁有明显触痛，牙龈可见红肿，局部淋巴结可有肿大、疼痛，偶有发生张口受限、低热、疲乏等全身表现。

(3)治疗干槽症主要原则为清创、隔离外界刺激和促进肉芽组织生长。

4.口腔颌面部感染的特点是什么?

1)口腔颌面部特殊的解剖结构与环境有利于细菌的滋生繁殖，当机体抵抗力下降时，易于发生感染。

2)由于牙的存在并以发生牙体及牙周围支持组织的炎症，易形成特有的牙源性感染。

3)口腔颌面部潜在的筋膜间隙内含有疏松结缔组织，感染可循此途径扩散和蔓延。

4)颌面部血液和淋巴循环丰富，颌面部静脉瓣膜少或缺如，当静脉受压时容易导致血液逆流，而导致严重并发症；顺相应淋巴引流途径扩散而发生区域性淋巴结炎。反之，血循与淋巴循环丰富有利于炎症的局限和消退。

5)口腔颌面部为暴露部位，易受损伤而继发感染。

5. 简述脓肿切开引流术的指征。

①牙源性感染发病后3～4天，腺源性感染发病后5～7天；

②疼痛加剧，并呈搏动性跳痛；

③有明显压痛点、波动感和凹陷性水肿；

④穿刺及脓或脓肿已穿破但引流不畅；

⑤全身治疗无效，出现明显中毒症状者；

⑥颌周蜂窝织炎累及多个间隙，出现呼吸和吞咽困难者；

⑦淋巴结结核经抗痨治疗无效，寒性脓肿已近自溃时。

6. 如何预防放射性颌骨骨髓炎?

以预防为主，放疗前彻底治疗口内病灶牙，去除金属充填物，消除感染源；放射时注意掌握适应证、剂量和防护；放疗后3～5年内避免拔牙和其他损伤。

7.中央性颌骨骨髓炎易发生在下颌骨原因：

由于上颌骨骨质疏松，骨板薄，脓液容易穿破骨壁向口腔引流，因而炎症逐渐消退，不易在上颌骨内弥散扩散。下颌骨的牙槽脓肿，由于骨质致密，骨板厚，脓液不易穿破得到引流，因此炎症易在骨松质和骨髓腔内蔓延，常通过下牙槽神经管波及整个下颌体，发展成急性弥散型骨髓炎。

8. 慢性颌骨骨髓炎的临床特点：

1）口腔内及颌面部皮肤形成多处瘘孔

2）瘘孔长期排脓，有时瘘孔排除死骨片

3）可发生病理性骨折，出现咬合错乱和面部畸形

4）治疗不当，久治不愈，易造成人体慢性消耗与中毒、消瘦、贫血。

5）脓液进入消化道有时引起明显的胃肠道症状。

8. 请述咬肌间隙感染的临床特点及其治疗方案。

感染来源：牙源性感染(下颌第三磨牙冠周炎，下磨牙根尖周炎，牙槽脓肿等)。

临床表现：下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、压痛和严重张口受限。局部疼痛，凹陷性水肿，但无波动感。

扩散与蔓延途径：

①下颌升支边缘性骨髓炎。

②颊间隙感染。（前）

③翼颌、颞下、颞间隙感染。（上）

④腮腺脓肿。（后）治疗要点：全身抗感染，脓肿成熟后则行切开引流术，术中探查骨面。

切开引流部位：

①口内途径：由翼下颌皱襞稍外侧切开，因此临床少用。

②口外途径：下颌角下缘下1～2cm，长5～7cm，弧形切口。

9.请述急性化脓性冠周炎的临床特点及治疗措施。

智齿（第三磨牙）萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症，治疗不及时或不妥当时，发展加重形成脓肿，以下颌多见。

临床表现：局部胀痛不适，有自发性跳痛并可放射至耳颞区。全身症状轻重不一，可有发热、畏寒、头痛、食欲减退、白细胞总数升高等。查体见面下分肿胀，伴张口受限。第三磨牙萌出不全或阻生；冠周软组织红肿、糜烂、触痛，盲袋内有脓性分泌物；炎症可波及咽侧和扁桃体；同侧颌下淋巴结肿大、触痛。冠周脓肿可局部扩散形成磨牙后区骨膜下脓肿，有以下几种扩散途径：

（1）向外穿破在颊肌下颌骨附丽以上可形成颊侧牙龈瘘；若在颊肌下颌骨附丽以下则形成面颊瘘。严重者可导致颊间隙感染。

（2）向后外沿下颌升支外侧面扩散，可导致咬肌间隙感染和边缘性骨髓炎。

（3）向后沿下颌升支内侧可扩散导致翼下颌间隙和咽旁间隙感染，或扁桃周围脓肿

（4）向下可导致颌下间隙脓肿和口底蜂窝织炎。

治疗原则：全身与局部并重。全身应用抗生素，全身症状重者考虑必要的对症和支持治疗。局部应立即切开引流，并以1～3％H2O2和生理盐水反复冲洗；保持口腔卫生，给予漱口剂。急性炎症控制后应及时拔除阻生牙或行龈瓣切除，伴有颊瘘者应同时行瘘道搔刮。

10.请述边缘性颌骨骨髓炎和中央性颌骨骨髓炎的鉴别要点。

中央性颌骨骨髓炎

(1)感染来源以龋病、牙周膜炎、根尖感染为主

(2)感染途径是先破坏骨髓，后破坏骨皮质；再形成骨膜下脓肿或颌周间隙感染。因此，骨髓质与骨皮质多同时受累

(3)临床表现可以是局限型，但以弥散型较多

(4)骨髓炎病灶区周围牙松动，牙周有明显的炎症

(5)病变多在颌骨体，也可以波及下颌升支

(6)慢性期X线所见病变明显。可以有大块死骨块，与周围骨质分界清楚，或伴有病理性骨折。

边缘性颌骨骨髓炎

(1)感染来源以下颌智齿冠周炎为主

(2)感染途径是先形成骨膜下脓肿或颌周间隙感染。主要破坏骨皮质，很少破坏骨髓质

(3)临床表现多系局限型，弥散型较少

(4)骨髓炎病灶区周围牙及牙周组织无明显的炎症

(5)病变在下颌角及下颌支，很少起于或波及颌骨体

(6)慢性期X线所见病变多系骨质疏松、脱钙或骨质增生，或有小块死骨，与周围骨质无明显分界

11.简述颌面部软组织清创术的手术步骤和注意事项。

①冲洗创口：采用机械冲洗的方法清除创口内的细菌。先用纱布盖住创口，用肥皂水和生理盐水洗净创口四周的皮肤，然后在麻醉下用3％双氧水和生理盐水冲洗创口，同时用纱布反复擦洗，尽量清除创口内的泥沙等异物。

②清理创口：对创口周围皮肤消毒、铺巾，彻底去除异物，然后清理创口边缘及内部，原则上尽可能保留颌面部组织，一般仅去除确已坏死的组织。

③缝合：由于口腔颌面部血运丰富，只要创口无明显化脓感染或组织坏死，在充分清创之后，仍可严密缝合；如果估计可能发生感染，可在创口内放置引流物；如果已明显感染，则不应缝合，应局部湿敷，以后再行处理。如果创口与腔窦相通，应先关闭腔窦内创口，再关闭肌层，最后关闭皮肤创口。如有组织缺损，可进行邻近转瓣或植皮修复，也可采用定向拉拢缝合。

12.颧骨颧弓骨折：

颧面部塌陷畸形，张口受限，复视，神经症状（若损伤眶下神经，可出现眶下区麻木；若损伤面神经颧支，可出现眼睑闭合不全）。

13.眼眶骨折：

骨折移位，眼球内陷，复视，眶周淤血肿胀，眶下区麻木。

14.二期骨愈合：

血肿形成，血肿机化，骨痂形成，骨痂改建。

15.口腔颌面部火器伤并发症：

吸入性肺炎，继发性出血，火器性骨髓炎，张口受限，错位愈合和假关节形成。

16坚固内固定的定义是什么？其优缺点有哪些？

①定义：坚固内固定就是通过创口或手术切口，暴露骨折线两端的骨面，然后采用接骨板、加压板、拉力螺钉、修复重建板等器材和方法进行骨折固定，固定后能保证骨折片保持在复位后的正常位置，不会再移位，并避免骨折断端受到不良应力干扰的骨折固定方法。

②优点：

⑴固定强度高，能保证骨折片保持在复位后的正常位置，不会发生再移位。

⑵能承担骨折处全部或大部分应力，避免骨折断端受到不良应力干扰而影响骨折愈合。

⑶术后患者可早期张口进食，避免颌间固定等引起的营养不良等问题。

⑷口腔卫生好，且易于维持。

⑸患者可早期进行功能锻炼，避免了颞下颌关节强直和肌肉废用性颌骨骨质疏松。

⑹患者术后可早期恢复正常生活和社会工作。

⑺适用范围广，可用于复杂性骨折、无牙颌骨折或儿童的无牙颌骨折。

③缺点：

⑴手术本身是对患者的一种打击，有可能引起一定的并发症。

⑵相对于保守固定方法而言，操作复杂，对设备和器材要求高。

⑶患者的花费比采用保守治疗高。简述良性肿瘤的生物学行为及临床特征。

17. 良性肿瘤与恶性肿瘤生物学行为及临床特征：

良性肿瘤病程长，生长缓慢，生长方式呈膨胀性生长，挤压邻近组织；外形多呈球形；因有包膜而与周围组织分界清楚，有一定动度，一般无自觉症状，一般对机体无影响，组织学观察见肿瘤细胞的形态和结构与正常组织相似。恶性肿瘤生长快，病程短；呈浸润性生长；肿瘤细胞直接侵入周围组织，无包膜，边界不清，不活动，与周围组织粘连；常伴疼痛及受累组织的功能障碍，如下唇麻木，面瘫，张口受限等。常因发展迅速，转移和侵及重要器官及继发恶病质而死亡。组织学观察见细胞形态和结构呈异型性，有异常核分裂。

18简述口腔颌面部恶性肿瘤手术的“无瘤”操作

（1）切除在正常组织内进行；

（2）避免切破肿瘤，污染术区；

（3）避免挤压瘤体，减少扩散机会；

（4）应行整体切除不宜分块挖出

（5）对中流外露部分应以纱布覆盖，缝包

（6）表面有溃疡者，可采用电灼或或化学药物处理，避免手术过程中污染种植。

（7）用大量低渗盐水和化疗药物做冲洗湿敷

（8）创口缝合时须更换手套及器械

（9）可采用电刀，可在术中或术后应用静脉或区域性动脉（颈动脉）注射化学药物。

（10）对可疑肿瘤残存组织或未能切除的肿瘤，可辅以电灼、冷冻、激光、局部注射抗癌药物或放疗等治疗。

19.综合序列治疗：

根据病人全身情况，针对不同性质的肿瘤和发展的不同阶段，有计划和合理地利用现有治疗手段，因人而异地制定出一个合理的个性化治疗方案；其特点不但是个体的、综合的，而且还应当是治疗方法排列有序的。因此更准确的应成为“综合序列治疗”。20.口腔颌面部肿瘤三级预防：

Ⅰ级预防为病因学，是降低发病率的最根本措施

Ⅱ级预防贯彻“三早”，早发现、早诊断、早治疗，以提高治愈率

Ⅲ级预防指以处理和治疗病人为主，其目标是根治肿瘤，延长寿命，减轻疼痛以及防止复发等。内容：消除或减少致癌因素；及时处理癌前病损；加强防癌宣传；开展防癌普查或易感人群的的监测。

21.简述各种牙源性颌骨囊肿的组织来源和形成机制。

1) 根端囊肿：是由于根尖肉芽肿，慢性炎症的刺激，引起牙周膜内的上皮残余增生。增生的上皮团中央发生变性与液化，周围组织液不断渗出而逐渐形成囊肿。

2) 始基囊肿：发生于造釉器发育的早期，牙釉质和牙本质形成之前，在炎症和损伤刺激后，造釉器的星网状层发生变性，并有液体渗出蓄积而成。

3) 含牙囊肿：发生于牙冠或牙根形成之后，在缩余釉上皮与牙冠之间出现液体渗出而形成。

4) 角化囊肿：来源于原始的牙胚或牙板残余。

22.简述成釉细胞瘤的来源、临床表现及其治疗原则。

来源：多数认为来源于造釉器或牙板上皮，也有认为来源于牙周膜内的上皮剩余或口腔粘膜的基底细胞，还有认为是始基囊肿或含牙囊肿的衬里上皮转变而来。极少数发生于硬骨或脑垂体内者可能是由于口腔粘膜基底细胞或牙源性上皮异位而引起。

临床表现：

1）好发于青壮年，以下颌骨体及下颌部为常见

2）生长缓慢，颌骨膨大，造成畸形，面部不对称

3）牙松动.移位和脱落，咬合关系紊乱

4）可侵入周围软组织，发生病理性骨折

5）X线表现：颌骨膨隆，有多房性阴影，边缘呈切迹状，受累牙根呈截断样或锯齿状吸收。

治疗原则：手术为主，需将肿瘤周围的骨质至少在0.5cm处切除。

23.脉管畸形分类：

微静脉、静脉、动静脉、淋巴管、混合畸形。

24.急性化脓性腮腺炎切开引流指证：

①局部有明显的凹陷性水肿

②局部有跳痛并有局限性压痛，穿刺抽出脓液

③腮腺导管口有脓液排除，全身中毒症状明显。

25.涎石病多发生于下颌下腺的原因：

①下颌下腺为混合性腺体分泌的唾液富含粘蛋白，叫腮腺分泌粘滞，钙的含量也高出2倍，钙盐容易沉积

②下颌下腺导管自下向上走行，腺体分泌逆重力方向流动，导管长，在口底后部有一弯曲部，导管全称较曲折，这些解剖结构均使唾液易于淤滞，导致涎石形成。

26.关节内强制和关节外强直的鉴别诊断：

关节内强直：病史，化脓性病史，损伤史等；颌间瘢痕，无；面下部发育，严重畸形（成年后患病不显）；牙合关系，严重错乱（成年后患病不显）；X线片，关节间隙消失，关节部融合呈骨球状（纤维性强直的关节间隙存在但模糊）；

关节外强直：口腔溃烂、上下颌骨骨折史、烧务以及放射治疗史等；有；畸形较轻（成年后患病无影响）；轻度错乱（成年后患病无影响）；关节部正常，上颌与下颌升支间间隙可以变窄，密度增高。

27.三叉神经痛

指在三叉神经分布区域内出现阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒至数分钟，间歇期无症状。疼痛可由于口腔和颜面的任何刺激引起，以中老年人多见，多数为单侧性。 “扳机点”是指在三叉神经分支区域内某个固定的局限的小块皮肤或粘膜特别敏感，对此点稍加触碰，立即引起疼痛发作。疼痛先从“扳机点”开始，然后迅速扩散至整个神经分支。“扳机点”可能是一个，但也可能为两个以上，一般取决于罹患分支的数目。此点常位于牙龈、牙、上下唇、鼻翼、口角及颊部粘膜等处。

28. 简述贝尔面瘫的临床特点？

贝尔麻痹：指临床上不能肯定病因的不伴有其他体征或症状的单纯性周围面神经麻痹。

① 病急骤，且少有自觉症状，不少病员主述临睡时毫无异常，但晨起盥洗时，忽觉不能喝水与含漱；或者自己并无感觉而为他人首先所察觉。这种不伴有其他症状或体征的突发性单侧面瘫，常是贝尔面瘫的特殊表现。

②面瘫的典型症状有：患侧口角下垂，健侧向上歪斜。上下唇因口轮匝肌瘫痪而不能紧密闭合，故发生饮水漏水、不能鼓腮、吹气等功能障碍。上下眼睑不能闭合、表现出贝尔征；由于不能闭眼，故易患结膜炎；在下结膜囊内常有泪液积滞或溢出，一般是由于泪囊肌瘫痪与结膜炎等原因所引起。前额皱纹消失与不能蹙眉，此点是贝尔面瘫或周围型面瘫与中枢型面瘫鉴别的主要依据。

③另外，面瘫的症状还取决于损伤的部位，在茎乳孔以上，还可能发生味觉、泪液、唾液、听觉等方面的变化，因此，通过味觉、听觉和泪液检查可明确面神经损害的部位。

29甲状舌管囊肿的临床特点：

①多见于1-10岁的儿童，也可见于成年人，囊肿生长缓慢

②好发于颈正中线，呈圆形.质软.光滑.周界清，以舌骨上下最常见。

③位于舌骨以下的囊肿，可扪及与舌骨粘连的索条。

④囊肿可随吞咽运动而上下移动。

⑤穿刺可抽出透明或混浊的黄色稀薄或粘稠性液体.