系统综述丨原发性肝癌的靶向药物治疗进展
通过对临床肝癌组织的全基因组测序发现，肝癌发生的主要信号通路包括：端粒酶逆转录酶(TERT)启动子信号通路，Wnt/β-catenin信号通路，P53信号通路，氧化应激信号通路，PI3K/AKT/mTOR和RAS/MAPK信号通路以及组蛋白甲基化和染色质重建的表观遗传学修饰突变。
最常见突变基因包括TERT启动子，TP53, CTNNB1,富含AT的相互作用域2(ARID2)，Kelch样环氧氯丙烷相关蛋白-1(KEAP1),表皮生长因子受体(EGFR)，血管内皮生长因子受体(VEGFR)等基因。这些基因及所在信号通路参与了细胞稳态维持、周期调控以及衰老死亡的过程。TERT突变通过影响OTX2表达诱导EGFR表达，调节核因子κB(NF-κB)，通过ATR稳定ETV1调控P53缺乏细胞的增殖。KEAP1通过与核因子E2相关因子-2(NRF2)基因参与氧化应激反应，当发生突变后抑制氧自由基的损伤，促进肝癌的生长。VEGF在血管生成、内皮细胞增殖、细胞迁徙中发挥重要作用，促进肝癌细胞发生和进展。这些信号通路的突变或持续性激活，还可影响肿瘤细胞与周围微环境的互动方式。例如当肿瘤细胞高表达程序性死亡受体-配体1(PD-L1)分子时，可结合淋巴细胞表面受体，引发机体对肿瘤的免疫耐受。这些肝癌病理进程中特异性分子改变构成了靶向药物的设计基础。
(一)肿瘤靶向药物
1．血管生成抑制剂：
药物以血管生成通路VEGFR、血小板衍生生长因子受体(PDGFR)、成纤维细胞生长因子受体(FGFR)和RET为作用位点。
(1)索拉非尼：2007年SHARP试验证明索拉非尼较对照组延长了肝癌患者的生存时间，实现了进展期肝癌的治疗突破。在2009年亚洲人群为主体的乙肝相关性进展期肝癌的3期临床试验中索拉非尼同样有效。这两项研究中，不同病理特征的进展期肝癌患者均可从索拉非尼中获益。在SPACE研究和索拉非尼联合经导管动脉化疗栓塞术(TACE)的平行对照试验中，巴塞罗那(BCLC)中期肝癌患者使用索拉非尼并未获得生存获益。
2014年进行的索拉非尼与钇90树脂微球肝癌内照射3期临床试验(SARAH)中，使用索拉非尼的患者与使用钇90内照射组作用相当。在与外科切除或者消融结合的序贯性治疗3期临床试验(STORM)中，使用索拉非尼并不能改善患者的无病生存率。在TACE联合外照射与索拉非尼治疗进展期肝癌(STAT)试验中，TACE联合外照射治疗发生大血管转移的肝癌患者在无病生存时间、总体生存时间方面显著优于单独使用索拉非尼。
(2)仑伐替尼：仑伐替尼是口服的VEGFRs、RET、KIT、PDGFRα75以及FGFR1-FGFR4抑制剂，与索拉非尼共同构成了进展期肝癌的一线用药。在仑伐替尼2期临床试验中，80%的患者出现肿瘤体积缩小，34%的患者改良实体瘤疗效评估标准(mRECIST)证实有效。在不可切除的进展期肝癌患者3期随机临床试验中，仑伐替尼可以提升次要终点疗效，延长中位无进展时间、提升客观缓解率(ORR )等指标，而在改善总体生存时间上与索拉非尼效果相当。目前正在进行的3期临床试验包括仑伐替尼与TACE联合应用于预防进展期肝癌复发(NCT03838796)，仑伐替尼与索拉非尼经肝动脉化疗治疗进展期肝癌(NCT03775395)。仑伐替尼联合帕博丽珠单抗治疗进展期肝癌2期临床试验(NCT03713593)也正在进行中。
(3)瑞戈非尼：瑞戈非尼结构与索拉非尼相近，具有更强的拮抗VEGFR激酶和抑制TIE2、KIT和RET激酶作用。2016年完成的RESORCE 3期临床试验中，对索拉非尼治疗期间肿瘤仍继续发展的肝癌患者，瑞戈非尼将总体生存时间由7.8个月延长至10.6个月，提升了次要终点疗效，延长了中位疾病无进展时间，ORR亦明显高于安慰剂组。作为二线肝癌靶向药物，其他一线全身性治疗后序贯使用索拉非尼与瑞戈非尼治疗进展期肝癌的3期临床试验(NCT03644511)，瑞戈非尼在大规模进展期肝癌患者应用的临床试验(NCT03289273)以及瑞戈非尼联合帕博丽珠单抗治疗进展期肝癌的2期临床试验(NCT03347292)正在进行中。
(4)卡博替尼：卡博替尼是应用于进展期肝癌的针对TKI、VEGFRS、AXL、MET的小分子抑制剂。CELESTIAL3期临床试验中，卡博替尼延长索拉非尼治疗无效的进展期肝癌患者的生存时间从8.0个月延长至10.2个月，中位无进展生存时间则由1.9个月延长至5.2个月，ORR由不到1%提升至4%。针对先期全身性治疗无效的进展期肝癌患者的2期治疗研究正在日本进行(NCT03586973)。卡博替尼联合阿特珠单抗与索拉非尼治疗进展期肝癌的3期临床试验(COSMIC-312，NCT03755791)，纳武利尤单抗联合索拉非尼或卡博替尼治疗进展期肝癌患者的1、2期临床试验(CheckMate040，NCT01658878)目前正在进行。
(5)雷莫芦单抗：雷莫芦单抗是IgG 1型VEGFR2的单克隆抗体拮抗剂，REACH3期临床试验中，BCLC B和C级无法进行肝切除的进展期肝癌患者，索拉非尼治疗疾病进展序贯使用雷莫芦单抗与对照安慰剂相比较中位生存时间分别为9.2个月和7.6个月，生存期的延长差异无统计学意义。2017年在日本患者中进行的REACH试验显示使用雷莫芦单抗患者的中位生存时间由8个月提升到12.9个月，中位肿瘤无进展期时间由1.7个月提升至4.1个月，ORR由2%提升至11%。
在另一项关于REACH临床研究的分析中，Child-Pugh分级5～6分的患者，血浆AFP高于400 ng/ml时，中位生存周期可以在使用雷莫芦单抗时显著获益。研究表明AFP水平与微血管浸润和VEGFA表达水平正性相关，基于此种原因可能导致雷莫芦单抗在AFP超过400 ng/ml的患者中具有更好的疗效。目前高表达AFP患者使用索拉非尼疾病进展后序贯使用雷莫芦单抗联合支持治疗的3期临床试验(NCT02435433)正在进行中。
(6)布立尼布：布立尼布具有VEGFR和FGFR抑制剂的双重功效。在与索拉非尼治疗对进展期肝癌患者疗效比较的3期临床试验中(BRISK FL)，使用布立尼布与索拉非尼的中位生存期分别为9.5个月和9.9个月，至肿瘤进展期(TTP)分别为4.2个月和4.1个月。在索拉非尼治疗失败的进展期肝癌患者使用布立尼布联合TACE治疗(BRISK PS)，使用组的中位生存时间是9.4个月，而对照组是8.2个月，并无显著性差异，在TTP时间方面，分别为4.2个月和2.7个月。在联合TACE治疗进展期肝癌的3期临床试验(BRISK TA，NCT00908752)和在中国进展期肝癌患者中进行的布立尼布2期临床试验(NCT03516071)正在进行中。
2．增殖代谢抑制剂：
(1)成纤维细胞生长因子(FGF)通路抑制剂：FGF家族既是肝脏细胞重要表达结构，也是肿瘤生长过程中重要的作用位点。在肝脏肿瘤，FGF19结合FGFR4后被认为参与了肿瘤的发生过程，是肝癌发生的重要机制。FGF19/FGFR4激活参与了肝癌细胞对索拉非尼的耐药性作用。目前针对FGFR4位点的抑制药物如BLU-554(NCT02508467)、INCB062079(NCT03144661)、FGF401(NCT02325739)的1期临床试验目前正在进行中，目前尚无明确临床效果结论。
(2)c-MET抑制剂：MET是FGF的受体酪氨酸激酶，在正常肝脏细胞和肝癌的生长中发挥着重要的作用。Tivantinib是针对MET的小分子抑制剂，在2013年完成的针对c-MET高表达的进展期肝癌患者2期临床试验中，使用Tivantinib的患者TTP由1.4个月延长至2.7个月。在2018年完成的治疗进展期肝癌的三期临床试验(METIV-HCC)，使用Tivantinib患者中位生存周期为8.4个月，相对于对照组9.1个月未明显提升临床生存效果。在进展期肝癌的疗效试验(NCT02029157)以及和PD-L1抗体的联合应用试验(NCT02795429)正在进行中。
(3)mTOR抑制剂：mTOR是参与肝癌进程中信号通路多个酪氨酸激酶的下游作用位点。在以索拉非尼治疗失败的进展期肝癌患者使用依维莫司治疗的3期临床试验(EVOLVE-1)，治疗组和对照组中位生存期为7.6个月和7.3个月，中位TTP为3.0个月和2.6个月，对生存预后无明显改善作用。依维莫司与帕瑞肽联合应用治疗转移性肝癌2期临床试验(NCT01488487)，依维莫司与TACE联合应用治疗局部不可切除性肝癌2期临床试验(TRACER，NCT01379521)和新一代mTOR抑制剂SF1126联合欧狄沃治疗进展期肝癌临床试验(NCT03059147)目前仍在进行中。
(二)免疫检查点靶向药物
肝癌的免疫逃逸是肿瘤进展的重要原因，目前的机制学说包括：抗原提呈缺陷，效应T细胞功能失调，免疫检查点分子异常，效应T细胞功能异常等。免疫检查点是细胞表面的糖蛋白向T细胞和NK等细胞传递抑制信号，广泛表达于肿瘤细胞、巨噬细胞、树突状细胞等，作用于肿瘤免疫耐受过程。目前肿瘤免疫靶向药物中研究的作用位点为细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4(CTLA-4)和程序性细胞死亡蛋白1(PD-1)。
CTLA-4表达于活化T细胞、调节性T细胞(Treg)和DC细胞表面，通过对抗CD28在抗原提呈过程中的作用直接抑制效应T细胞激活，或者通过调节T细胞和DC细胞发育及分化功能对效应T细胞实现间接免疫抑制功能。PD-1是另一种调控T细胞免疫反应的调控蛋白，广泛表达于固有、适应性免疫细胞及间质细胞，PD-L1及PD-L2为PD-1配体，当结合于T细胞表面配体时，阻滞T细胞受体(TCR)和CD28对CD8＋和CD4＋效应T细胞的激活功能，抑制免疫反应。当阻滞PD-1和CTLA-4免疫检查点时，将会增强效应T细胞功能，抑制Treg细胞功能和分化，增强T细胞肿瘤免疫功能。
1．CTLA-4抑制剂：
研究发现CTLA-4抑制剂通过抑制效应T细胞和调节T细胞的作用发挥抗肿瘤作用。在进展期肝癌患者中，药物对肿瘤的部分缓解率17.6%，疾病控制率76.4%，TTP中位时间为6.48个月。在Tremelimumab联合射频消融或者TACE治疗进展期肝癌的研究中，联合使用Tremelimumab有效地升高肿瘤内CD8＋细胞数目，降低其中丙肝患者的病毒载量。肝切除前伊匹单抗(ipilimumab)与PD-1抑制剂那武单抗(Nivolumab)联合应用治疗肝癌患者的临床试验(PRIME-HCC，NCT03682276)、(NCT03510871)、(NCT03222076)正在进行中。
2．PD-1抑制剂：
纳武利尤单抗是一种IgG4型PD-1单克隆抗体，在CheckMate 040针对进展期肝癌患者的临床试验研究中，纳武利尤单抗治疗组ORR为20%，中位反应时间(DOR)为9.9个月，9个月内生存率为74%。在亚洲既往有索拉非尼治疗历史的肝癌患者中，纳武利尤单抗的总体ORR为15%，无肝炎感染患者、乙肝感染患者、丙肝感染患者ORR分别为21%、13%和14%，反应期中位数为9.7个月，生存周期中位数为14.9个月。纳武利尤单抗联合索拉非尼治疗无法切除肝癌或者转移性肝癌(NCT03439891)、(NCT03939975)、纳武利尤单抗联合肿瘤局部热消融治疗肝癌临床试验(NCT03939975)正在进行中。
帕博丽珠单抗同属PD-1抑制剂，在使用纳武利尤单抗或者帕博利珠单抗治疗进展期肝癌患者肿瘤的全球多中心临床研究中，治疗总体反应率为12%，总体控制率为49%，中位TTP为5.5个月，中位生存周期为11个月。帕博丽珠单抗用于治疗索拉非尼失败后肝癌患者(NCT03163992)及联合立体定向放疗治疗进展期肝癌的临床试验(NCT03316872)目前正在进行中。