脑部异常影像：是脑肿瘤，还是治疗导致的坏死？千万要弄清楚！
脑部原发肿瘤并不罕见，此外，脑部还是癌细胞常见的转移部位。不过，脑部影像出现了异常，有时候不一定是肿瘤，也可能是放疗等治疗手段导致的脑坏死。这两者的影像学特征类似，难以区分。如果混淆了两者，会耽误治疗，给病人带来不必要的负担和痛苦。
难以区分的脑肿瘤和放射性坏死
立体定向放射外科（SRS）是放疗的一种，是针对单发或少数多发脑转移病灶的传统治疗方法，比如 大家熟悉的伽马刀，就属于其中一种。临床SRS一般用于体力状况较好的患者。SRS治疗放射点比较集中，对正常组织的损伤较少，副作用较轻，能在短期内控制肿瘤发展，但缺点也比较明显，可引起血管损伤及局部炎症，由此产生的放射性脑坏死给患者带来极大痛苦。
更麻烦的是，放射性脑坏死和脑肿瘤在影像学上有时难以区分，症状上相差也不大，这给通过头颅影像进行疗效评估的临床医生带来极大挑战。
脑肿瘤往往缺乏血管，中心可有明显坏死区，这种影像学特征很容易和放射性坏死混淆。究竟是放射导致的坏死，还是转移瘤复发，或者是出现了其他肿瘤呢？如同雾里看花，完全无法判断。
错把脑肿瘤当放射性坏死
今天我们要给大家介绍的案例，充分体现了医学的复杂和治疗的困难。
60岁的A女士，烟龄较长，平均每年吸烟约30包。2018年10月首次就诊，原因是出现了持续3周的头痛、右上肢运动障碍和躯干共济失调。
根据A女士的病史和临床表现，医生给她做了头部和胸部的影像学检查，发现右侧小脑、右侧大脑顶叶，以及右肺上叶存在可疑病灶。通过气管旁淋巴结活检，A女士被诊断为肺腺癌，存在KRAS G12C突变，且PD-L1高表达（>50%）。
随后，医生和A女士确定的治疗策略是：两个脑转移孤立病灶进行SRS放疗；全身治疗则入组一个尼拉帕利（Niraparib）联合帕博利珠单抗（Pembrolizumab，K药）的2期临床试验。
2018年12月~2019年6月期间，A女士出现新发脑部病灶，这包括位于先前病灶中间的另一个右颞叶的病灶。为此，她不得不再次接受SRS放疗（图1）。
图1 A女士治疗过程中进行的MRI随访（黄星表示在相应时间点病变处进行SRS）
因出现新发病灶被评估为“疾病进展”，A女士退出了2期临床试验。医生为她制定了二线治疗方案，即K药联合化疗。2个月后，A女士的头痛症状逐渐加剧。
因为接受了SRS、免疫和靶向治疗，医生首先考虑头痛加剧是“放射性坏死”所致，但接受糖皮质激素治疗后，这些“坏死灶”看上去并没有任何好转。MRI显示，A女士右侧颞叶和右侧小脑周围强化灶扩大了（图2A）。与之形成对比的是，肺部肿块和淋巴结病变在2019年随访过程中逐渐缩小。
随后，A女士接受培美曲塞联合贝伐单抗治疗，同时对可能的“放射性坏死”进行升级干预。
不幸地是，升级干预对A女士的“放射坏死灶”并没有显著效果。2020年1月~5月，A女士出现新的神经系统症状，包括右手震颤、视力模糊、构音障碍和个性改变。随后，她右侧小脑病变与右侧震颤逐渐改善，但右侧颞叶病灶在贝伐单抗和糖皮质激素治疗下，仍进一步扩大（图2B）。
图2 A女士的头颅MRI检查
（A）2019年12月右颞叶（上）和右小脑（下）代谢物的代表性磁共振波谱；（B）2020年4月右颞叶（上，白色箭头所示高灌注）和右小脑（下，白色菱形所示低灌注）的动态磁化率对比磁共振灌注成像。
病情进一步加重，A女士不得不再次住院，接受缓解精神症状的“右侧颞叶脑肿块减压切除术”。作为临床诊疗常规，医生对其肿块进行了病理学检查，令大家意想不到的事情发生了：病理学显示，A女士的颞叶脑肿物为胶质肉瘤（IDH野生型，MGMT启动子甲基化），并不是肺癌转移（图3）。
图3 A女士右侧颞叶肿物切除后的组织病理学评估提示脑胶质瘤
（A）HE染色；（B）GFAP染色；（C）Masson染色；（D）HE染色标本显示血管周围肿瘤细胞坏死。
术后，A女士的神经精神症状逐渐改善，头痛缓解，但构音障碍等仍存在。医生评估她的体力状况后，认为适合进行低分割辅助放化疗。她接受了CT模拟放疗计划，但最终权衡风险和获益后，暂不住院继续治疗。
脑部异常影像准确鉴定的重要性
A女士肺部原发灶和淋巴结病灶在接受治疗后明显好转，与颞叶新发病灶明显扩大形成鲜明对比，此时应怀疑新发的脑部病灶并不是转移瘤，而是其他疾病的可能性。如果鉴别困难，而出现的症状符合手术活检指征时，应考虑手术等选项。
接受免疫治疗、靶向治疗和头颅SRS放疗的患者，出现脑坏死的概率较大。而放射性脑坏死和脑肿瘤在影像学上有时难以区分，症状上相差也不大，但是治疗方式却截然不同。因此，在鉴别时要格外谨慎。肿瘤患者的时间是有限的，不适合的治疗方式不仅在经济上加重了患者及家庭的负担，更是浪费了患者宝贵的时间。
关注癌度，下载癌度APP，了解最新防癌抗癌的相关知识。
参考文献
Qian D et al. Co-Occurrence Conundrum: Brain Metastases from Lung Adenocarcinoma, Radiation Necrosis, and Gliosarcoma. Case Rep Oncol. 2021; 14: 487-492.