AAOS教程：肱骨大结节移位性骨折的手术治疗（下）
本文为作者原创翻译整理
摘译自：Surgical Treatment of Displaced Greater Tuberosity Fractures of the Humerus. Rouleau DM, Mutch J, Laflamme GY. J Am Acad Orthop Surg. 2016 Jan;24(1):46-56.
正文：
肱骨大结节移位性骨折的手术治疗（下）
大部分GT骨折（85%-95%）其骨折块仅出现极小的移位且可通过非手术方式进行治疗，其中骨折块向上移位＜5mm是一个比较明确的非手术治疗指征；对于那些GT骨折（5%-15%）其骨折块向上移位＞5mm的患者（身体基本条件好），手术治疗是比较有效的。
非手术治疗
目前还没有证据为一级或者二级的研究来描述GT骨折治疗的非手术方案，而现有研究描述的骨折固定时间也从1周到4周不等（表1列出了对GT骨折采用非手术治疗的文献情况）。若患者在接受非手术治疗后，仍持续存在疼痛或者主动运动功能受限，可利用MRI来评估患者是否存在RC撕裂或者肱二头肌病变。
Patten等报道称：急性、亚急性GT骨折分别出现5%和33%的RC撕裂。而Mutch等的一项涉及50名患者的研究发现：20%的患者在骨折后1年出现RC全层撕裂，而RC全层撕裂使患者的Constant分数更低、外旋受限。
MRI检查在急性损伤中作用较小，因为急性损伤后局部水肿明显，MRI难以从中辨别RC是否出现全层撕裂。对于急性、隐匿性GT骨折，超声检查可以发现肱骨皮质的中断或者不规则；而对于亚急性或者慢性病例，超声检查也可以进行长时间的动态研究，并且超声检查能和MRI一样发现RC出现萎缩的情况。超声检查不足的地方就是它更依赖操作者的水平。
表1 大结节骨折患者非手术治疗的功能预后
高年资医生D.M.R（作者本人）建议将患肢固定在外展、外旋位1个月，同时在随访早期进行1周1次的平片检查，从而评估骨折块是否出现再次移位，随后进行积极、辅助下的关节主动运动。
关节僵硬是治疗过程中常常出现的并发症，尽管现在有更为激进的关节运动方案，但是作者所在医院并不采用，就是为了降低这些方案所带来的骨折块再次移位的风险。如果患者伤后3个月到6个月仍存在明显的疼痛或者持续的功能障碍，那么应该对患者进行MRI或者超声检查。
手术治疗
针对移位性GT骨折的手术治疗目前存在各种不同的方式，具体选择开放手术还是关节镜手术，要根据骨折类型、损伤模式、以及术者喜好综合考虑，最终目的还是要恢复骨折块的解剖复位。
骨折块复位指引：
GT骨折块移位程度最大者其骨折块最上缘距肱骨头最上缘可达3mm-8mm，因此术中透视和直视有助于指引术者恢复患者骨折块解剖复位。
高年资医生D.M.R（作者本人）指出：当肩关节前脱位合并GT骨折时，肱骨头后缘和GT间常出现压缩部位，比较常见的错误是把GT复位到这个压缩区域上，这样就导致后方的畸形复位，进而限制肩关节的外旋能力和减弱RC后部的功能。但是这种畸形复位可以在术中被发现，术中无张力地闭合肩袖间隙，此时可以发现肱骨头不被RC覆盖，同时前缘还存在骨折间隙（图7）。
作者建议当GT骨折块处于前后位时，应该使用前面的骨折线作为评估复位可靠的标准；而当GT骨折块处于上下位时，由于完整RC的覆盖难以进行评估（图8），此时作者建议对GT骨折块进行临时克氏针固定，术中再进行透视确认骨折块复位。
图7 右肩大结节劈裂骨折侧位观 A、骨折块向后复位过度，骨折块与前面完整的皮质之间存在间隙；B、骨折块合理复位后，骨折间隙消失，RC覆盖肱骨头
图8 前后位透视示大结节骨折向下畸形复位
GT撕脱骨折的治疗方式跟RC全层撕裂的治疗类似，因为两者的骨折块大小相近、同样需要通过加固RC韧带来防止GT移位。撕脱骨折可通过关节镜或者小切口手术进行治疗，这两种治疗方式其患者预后相似。至于最后的固定问题，现在已经提出使用双排缝合锚定或者经骨缝合固定这两种技术，但是对于这两种技术的固定强度以及患者的功能预后情况，目前仍缺乏相关的生物力学研究和临床研究。
撕脱骨折的关节镜修复可以由有熟练肩关节镜操作经验的医生来实施，在急性病例的关节镜术中，可能会有出血和软组织肿胀的情况存在。像Arthrex生产的“Scorpion”、Smith & Nephew生产的“True Pass”这些自动缝合器可能并不适用于此类撕脱骨折，因为骨折块会影响咬合器的闭合。相反，像Smith & Nephew生产的“Arthro-Pierce”、Arthrex生产的“BirdBeak”这些头端尖锐的器械或者其它尖端可变角度的缝合器就比较适合在此时使用。锚定位置、方向应该从正常骨头向远端到骨折块或者从关节近端到肱骨头的外侧。
高年资医生D.M.R（作者本人）更愿意通过小切口三角肌入路对GT骨折块进行双排缝合锚定（图9），这种方式可以解除骨折块的压缩，同时还能防止GT骨折块移位。通过三角肌入路进行手术的时候要避免损伤腋神经，腋神经一般沿着肩峰外侧分布，与肩峰外侧的距离平均为72mm（介于62mm-85mm）。在分开三角肌的时候要注意使用缝线将远端的三角肌肌纤维、筋膜固定住，以免三角肌发生更大程度的撕裂。在缝线牵引的帮助下，医生可以直接查看骨折粉碎程度以及随后将GT骨折块复位，并用克氏针临时固定，接着透视下确认骨折块复位良好。双排缝合中近排使用3个锚钉，将RC上缘、后缘的肌腱进行固定；远排则使用2个锚钉或者1个挤压螺钉固定在骨折块远处正常骨质上（图10）。固定时将肩关节外旋、稍外展有助于减低肌张力，可方便固定。作者推荐使用金属锚钉，这样在骨折块出现再次移位的时候有助于在影像学下进行判断。
经骨缝合固定可以替代锚钉进行固定，同时其费用更低。该技术使用时骨桥间距离不少于1cm，可利用多根不可吸收性缝合线将RC肌腱固定住，但应用于骨质疏松患者常常由于缝线切出而失败。并不推荐单独应用张力带进行固定，因为其固定后旋转稳定性差。
图9 外侧小切口三角肌入路
图10 大结节撕脱骨折固定外侧观骨折块上方由3个锚钉（蓝色）和单结固定在RC肌腱，随后将缝线交叉固定在远方的挤压螺钉上（底部2个灰圈），虚线为GT骨折在RC下的骨折线
GT劈裂骨折和撕脱骨折一样可通过关节镜或者小切口手术进行治疗，无论采用何种手术方式，都必须仔细评估GT骨折的粉碎程度、是否存在压缩骨折以及合并Hill-Sachs损伤。对于GT骨折块的固定，目前有三种主要的方式，包括双排缝线桥式固定、骨折块间加压螺钉固定小型锁定钢板通过缝线固定和RC肌腱。
骨折块间加压螺钉固定相对比较便宜和有效，同时生物力学研究其固定效果也较好。但是接受该手术治疗的患者其GT骨折块可能再次移位，并且可能会出现RC损伤。因此作者建议这种手术应该只用在那些年轻、骨折块比较大且极小或者不出现粉碎的患者身上。
双排缝线桥式固定技术跟上述撕脱骨折的双排缝合锚定固定技术实施过程基本一样，不同的是劈裂骨折的骨折块比较大，关节镜下很难固定GT骨折块的最外侧和最下方。
高年资医生D.M.R和G.Y.L更习惯通过小切口三角肌入路使用小型锁定钢板通过缝线固定RC肌腱来对骨折块进行固定（图11），这种技术最早由Schöffl进行报导，他当时使用的是“Bamberg”钢板来进行固定。作者提出各种小型的钢板，例如桡骨远端钢板或者跟骨钢板，都可以对其进行预变形和修剪后进行使用。在直视和透视下确认骨折块复位合适后，将钢板放置在GT骨折块外侧，离GT骨折块最上缘和肱骨结节间沟后缘至少5mm（最好是10mm）。这样放置可以避免钢板发生撞击或者压迫肱二头肌。在钢板上置入4到5枚单皮质螺钉，依据病情可在肱骨内侧距置入1枚双皮质螺钉；利用多根粗大的2号不可吸收性缝合线将RC肌腱和钢板固定起来，同时将肉眼可见的RC撕裂按照标准方式进行修复。利用这种方式固定GT骨折块要注意避免损伤切口下方的腋神经，同时在肱骨内侧距进行置钉的时候也得注意避免损伤腋神经。
图11 正位片示劈裂骨折通过修剪后的跟骨钢板和锚钉进行固定（患者为图3 A、B所示患者）
GT压缩骨折通常不需要手术治疗，因为此时骨折块被压缩嵌入到肱骨头，一般形成稳定型骨折；如果骨折块移位，一般采用与撕脱骨折治疗一样的手术方案。作者医院的压缩骨折患者行手术治疗时机常常是在RC出现全层撕裂之后。
预后
表2列出了GT骨折患者手术治疗的预后，里面还包括证据为I 级或者 II级的研究。
表2 大结节骨折患者手术治疗的功能预后
少数研究表明：
非手术治疗那些发生极小移位（＜3mm-5mm的向上移位）的GT骨折患者，患者可以获得好的预后。对于那些骨折块移位＞5mm的患者，行手术治疗（各种方式）后，80%-100%的患者能够获得好到极好的预后。而那些使用张力带进行固定的患者其预后似乎更加不好，但并无明显的统计学差异。
直接对比GT骨折患者行手术治疗和非手术治疗预后的研究还很少，Platzer等对52名GT骨折行手术治疗和9名GT骨折行非手术治疗（所有骨折块移位均＞5mm）研究后称：行非手术治疗的患者其预后更差。然而，非手术治疗患者（存在并发症）自身的偏倚使得该研究所得出的结论有待商榷。
总结
大部分（85%-95%）肱骨大结节骨折可通过非手术方式成功治疗；而对于那些GT骨折块向上移位＞5mm的患者，通过手术治疗患者可以获得更好的功能预后；对于那些比较活跃的人群，比如某些职业（电气工程师等）或者运动员，他们需要上肢高举过头，GT骨折向上移位3mm仍可以考虑手术治疗。
对于骨折块向后单独移位（无向上移位）到何种程度需要进行手术治疗目前仍不清楚，但是GT骨折块向后移位目前已经证实可以使患者功能预后更差（独立于骨折块向上移位）。现在治疗GT骨折有不同的手术方式，医生应该根据骨折块的形态、移位程度和粉碎程度等来综合考虑，从而选择最优方案。