CRBSI | 导管相关血流感染
血管内置管是一项为了诊疗患者而经常采取的侵入性医疗操作。住院患者中90%患者至少有一根血管内导管，其中近18%是中心静脉导管（CVC）。
血管内导管的使用有许多风险，尤其是导管相关血流感染（CRBSI）的感染风险，可能对患者预后带来巨大的影响。CVC插入通常在重症监护室和手术室进行，集束化的护理管理可降低CRBSI的发生。
“零菌血症”项目于2009年在西班牙实施，将CRBSI的发病率降低了20%。
集束化的护理管理包括：
适当的手卫生
使用酒精洗必泰进行皮肤消毒
首选锁骨下静脉通路
适当的导管护理
国家卫生健康委办公厅发布的《血管导管相关感染预防与控制指南（2021年版）》[1]（以下简称《指南》）再次规范了对置管的要求，强调操作者的技能培训，操作环境的要求，把握置管指征，及前述提到的一系列集束化管理措施。
目前，出现了一些能减少CRBSI的新技术[2]，能有效减少导管插入相关感染。
1
超声在CVC置入术中的应用
建议在可行的情况下使用血管超声，这也是《指南》推荐的项目。从业者需接受充分的使用培训，最终结合经胸超声心动图进行操作。
在锁骨下中心静脉导管插入中使用超声可降低发生特殊并发症的风险，尤其对于解剖部位难以辨认的患者。经过超声引导，通常可以观察到血管和胸膜。使用超声可以减少甚至避免并发症，包括锁骨下动脉出血、气胸、神经损伤等。
2
检查表
使用检查表是另一种旨在减少CRBSI的集束化干预策略。临床研究证明使用检查表可以提高中心静脉输液过程中对标准流程的遵守并显著降低感染发生率。
检查表由两个部分组成：
第一部分确定导管位置（颈静脉、锁骨下、股静脉），导管类型（透析导管或中心静脉导管），以及放置的紧急程度（常规置管或紧急置管）。
检查表的第二部分用来记录操作的持续时间以及进行操作的团队成员。
3
消毒
2%酒精洗必泰是所有指南建议的一项预防CRBSI的措施，新的方法是将血管通路装置在含酒精的洗必泰的中浸润。
一项随机研究比较使用洗必泰酒精和聚维酮碘乙醇擦拭的血管通路装置CRBSI发生率的差异。其中洗必泰酒精应用于1181名患者（2547根置管，擦洗594例，不擦洗587例）与聚维酮碘乙醇应用于1168名患者（2612根置管，580根擦洗，588根未擦洗），发现洗必泰酒精擦洗的导管相关感染发生率更低。
4
密闭接头
建议在所有导管中使用密闭接头，《指南》提出对于中心静脉导管及PICC，应尽量减少三通等附加装置的使用。
无针输液接头根据其内膜功能分为三种：
1. 负压接头使血液回流进入血管通路装置管腔。
2. 正压接头允许将少量液体推入导管腔，在断开连接时清除残留血液。
3. 衡压接头限制血液回流。
10项研究的文献回顾表明，三通的CLABSI比率在统计学上显著高于负压、正压、衡压无针输液接头。
5
抗菌帽
为了降低导管的细菌定植率和CRBSI，必须对接头进行消毒。七项研究结果显示，使用抗菌帽可以有效地减少CRBSI。
一项荟萃分析显示，被动消毒比主动使用湿巾消毒更有效。一项1200名患者的荟萃分析的亚组分析指出，抗菌帽比用酒精湿巾消毒接头更有效。带抗菌帽接头有助于减少密闭接头的定植和CRBSI，同时，这样的依从性更高。
6
抗菌浸渍的CVC
二甲胺四环素-利福平浸渍的CVC在预防CRBSI方面可能有效，但需要评估使用这些耗材导致抗生素耐药性的风险。
参考文献
1. <血管导管相关感染预防与控制指南（2021年版）.pdf>.
2. Maria, L.T., G.S. Alejandro, and P.G. Maria Jesus, Central venous catheter insertion: Review of recent evidence. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2021. 35(1): p. 135-140.