王若光教授专题之［用药安全］（3）呋喃坦啶、氨曲喃、左氧氟沙星
尊敬的王老师，患者女，39岁，未避孕2年未孕。平素月经周期28天，末次月经为2016-5-4，于2016-6-3因尿频、尿检白细胞0-2个而口服呋喃坦啶（每次100mg，每日2次，连续3天）和左氧氟沙星（每次0.2g，每日3次，连续3天），2016-6-6起又静滴氨曲喃（每次2.0g，每日1次，连续3天），2016-6-10尿HCG阳性，B超示早早孕（孕囊直径约7mm），请问药物对胚胎有影响吗？谢谢！
王若光教授解答
从时间看，因为月经周期是28天，LMP：2016-5-4，2016-6-3口服呋喃坦啶和左氧氟沙星，2016-6-6静滴氨曲南，均3天，2016-6-10尿HCG阳性并超声可以看到宫内早孕，提示提排卵日或受精日还是准确的，应该在月经第14天左右。这些药品应用时，其实已经可以明确是否受孕，因为一般受精后12天尿HCG试纸即可以呈阳性。这些药物使用时间点，正好位于着床1周（5～7天）左右。
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呋喃坦啶
呋喃坦啶可透过胎盘和血-脑脊液屏障，而胎儿酶系尚未发育完全，故妊娠后期孕妇不宜应用，足月孕妇禁用，以避免胎儿发生溶血性贫血的可能。孕早期使用呋喃坦啶可以观察，应该是安全的。该药血清蛋白结合率为60%，血消除半衰期（t1/2β）为0.3～1小时。美国FDA妊娠分级将其归为B类。
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氨曲喃
氨曲喃属单环β-内酰胺类，蛋白结合率为40～65%，血清消除半衰期为1.5～2小时，肠外用药峰值在1小时左右，能通过胎盘进入胎儿循环。虽然动物实验显示其对胎儿无影响、无毒性和无致畸作用，但孕妇仍然仅在必要时方可使用。和其他头孢或青霉素类相同，妊娠早期可以使用。FDA妊娠分级将其归为B类。
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左氧氟沙星
左氧氟沙星属人工合成喹诺酮类，孕早期使用该药200mg tid×3天，其实对于婴幼儿和60岁以上人群，都不建议使用，在注射剂的说明书上有要求，18岁以下都是禁用的。它的主要机制是抑制细菌DNA旋转酶的活性，阻止细菌DNA的合成和复制，从而导致细菌死亡。左氧氟沙星主要的妊娠不良影响有几个方面：致畸作用、神经系统影响、骨骼系统影响。目前的动物实验尚未证实喹诺酮类药物有致畸作用。已知的胚胎神经形成发生于孕3～4周，在孕18天时，形成神经板。神经板和皮肤均来自外胚层，神经沟在孕29天全部闭合，形成神经管。因此，这个患者用药时间正好是神经发育时期，不能排除带来神经管、神经或智力问题。形态上如神经管缺陷可以在孕中期以后观察，但神经或智力问题只能是产后或产后数年才能明确。对骨骼系统主要生长发育期最明显，胚胎孕5周骨骼开始形成沉积，孕8周关节开始形成，孕12周至32周骨髂生长发育快速期。骨骼系统的异常在妊娠早中期不易发现，超声诊断也困难，多数24～28周后才能表现，骨关节问题产后才能明确。左氧氟沙星等喹诺酮类的特点和其他药物不同，孕早期安全性反而要好一些，8周～12周，以及12周以后，则一定会影响。呋喃坦啶也是这样，但对妊娠影响要更晚一些。喹诺酮类抗生素安全性问题一直被诟病，体内半衰期为6-8小时，药理一般认为5个半衰期代谢完，但其亲软骨和骨组织，要长于理论时间。用药时间与胎儿神经、骨发育时间近，建议周全考虑或观察。FDA妊娠分级仅孕早期为C类。
总之，主要是左氧氟沙星问题，风险较高。但该患者39岁受孕，也属于珍贵儿，药物等因素是一个风险，年龄及精卵质量也是胚胎质量的风险之一，均无法说是必然。因为这用药正好在着床后5～7天，因此药物峰值早，风险会稍低，异常机率不高，但不能排除。
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