从张锡纯医案悟透桂枝汤医理，加黄芪防风知母代替热稀粥助汗

桂枝汤作为治疗太阳中风的方剂，众多医家医论阐述的都十分清楚。

但从临床实践看，张锡纯在医学衷中参西录里的加味桂枝汤医案，充分阐述了桂枝汤的药理，从桂枝汤胸中大气虚，需要从后天脾胃补虚的角度，论述了啜热稀粥的意义所在。

并在桂枝汤应用中，加生黄芪补宗气、防风散发宗气、加知母以应对发汗过多而造成的化热入里问题。以弥补大多病人服桂枝汤后不啜热稀粥以助药力，不温覆以小发汗从而导致桂枝汤服药后效果不明显的问题。

张锡纯医案：治伤寒有汗。

桂枝尖（三钱） 生杭芍（三钱） 甘草（钱半） 生姜（三钱） 大枣（三枚，掰开） 生黄 （三钱）知母（三钱） 防风（二钱）

桂枝汤为治伤风有汗之方。有的医家解释为风伤营则有汗，张锡纯感到疑惑。认为人之营卫，皆为周身之外廓。既然有卫以为营之外围，那么外感之邪，怎么能越卫而伤营？

张锡纯认为，人胸中大气，与卫气息息相关，如果大气充满于胸中，则会变现出较强的吸力，外在卫气就会密护于周身，抵御外邪。即便外感病发作，也是中于卫气而不会伤于营气，这是明白浅显的道理。

如果有时胸中大气虚损，不能吸摄卫气，卫气散漫，不能捍御外邪，则可透卫而入营。张锡纯从临床经验出发，经常看到凡是胸中大气虚损，甚至于下陷之人，大多大汗淋漓，所以可知桂枝汤证，内在表现都是胸中大气虚损，所以外邪乘卫气之虚，直透营分，扰其营中津液，外泄而为汗。

所以从临床实际看，风寒经常夹杂不离，伤风之中往往挟有寒气，所以中风证虽表现为汗出，但外邪中因为夹杂有寒气。所以也能闭塞发汗之毛孔，所以在桂枝汤中，不但有祛风方药，也有散寒的方药。

在桂枝汤中，“桂枝辛温，又得生姜之辛，调周身之阳气。芍药苦平，得大枣、甘草之甘苦化合，滋周身之阴液。又啜粥取水谷之津以为汗。但是锡纯认为啜热稀粥并非是单纯取水谷之津以为汗的作用，如果发汗伤津，那么麻黄汤等发汗药，也应该啜粥。所以桂枝汤所主之证，为外感中风兼内有虚之证，即胸中大气虚。

《皇帝内经》曰∶“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏，别出两行营卫之道，其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海。”由此可见，大气虽本于先天，实赖后天水谷之气培养而成。桂枝汤证，因大气虚损，致卫气漫散，邪得越卫而侵营，所以于服药之后，即啜热粥，一是能补助胸中大气以胜邪，二是能宣通姜、桂以逐邪。

但后世医家对桂枝汤原理理解的不够透彻，虽用其方，但大多不啜粥，致令服后无效，就连王清任医林改错都认为桂枝汤无效。充分说明桂枝汤啜热稀粥服法的重要性不可忽略。

所以张锡纯线上用桂枝汤时，常加黄 升补大气，以代粥补益之力，加防风宣通营卫，以代粥发表之力。避免病人熬药时，不喝稀粥。也能奏效。在加上述药物的同时，又恐黄芪温补之性，服后易容易化热，所以又加知母预防。

桂枝汤证既为大气虚损，阳脉应为微弱之象，为什么其脉反而为阳浮而阴弱？

张锡纯认为：人之一身，气在下焦为元气，在中焦为中气，在上焦为大气，区域虽分，而实一气贯注。所以一身之中，无论何处气虚，脉之三部，都表现为弱象。中风之脉，关前之脉，因风而浮，所掩盖了弱脉之象，而其关后之脉，仍然微弱，所以称：阳浮而阴弱。

如果说阴弱之脉表现为下焦阴虚，那么其脉应该兼数象。但张锡纯临床所见，其脉多迟缓，不及四至，可见中风之脉为气分虚损，而不是阴分虚损。即所谓伤寒论中“”啬啬恶寒、淅淅恶风，翕翕发热“，也从人体的对外反应上，反应出气分怯弱形状。

张锡纯从临床应用上，认为桂枝汤为大气虚，啜热稀粥以补虚发表，与经方实验录认为桂枝汤为肠胃虚寒，以桂枝汤以温之阐述十分吻合。