刘渡舟《伤寒论》讲义 第八讲 治水诸方的临床应用
第八讲 治水诸方的临床应用
《伤寒论》中治水包括：
①水气病：苓桂术（枣）甘汤。
②蓄水病：茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤）五苓散。
③水结病：猪苓汤，真武汤，桂枝去桂加茯苓白术汤
④泻水：大陷胸汤，丸，十枣汤
⑤逐水：牡蛎泽泻散。本讲主要谈①～③。
关于水液代谢的名句：《内经》 “ 饮入于胃，游移经气……五经并行 ” 。
《伤寒论》中水病涉及到以下脏腑：
①肾阳虚衰
②膀胱气化失司，下焦有热致水液内蓄。
③脾阳（气）运化水湿↓（土不制水），水邪上逆。
④心阳不足，镇摄水液之力↓，下焦水邪上凌。《内经》较少论述。
一、苓桂枣甘汤（６５）：
发汗后其人脐下悸者，欲作奔豚。
成因：汗后。
以药症测病机：心阳被伤，镇摄无力，心（脾）阳虚，下焦水气上冲。
发汗后伤及何脏腑看人的素质 “ 弱者先伤之 ” ：如平素心阳不足，先伤心；脾阳不足，先伤脾…。下焦水邪，乘虚上冲。奔豚症：气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止（《金匮》中凡三证，见前述桂枝加桂汤）。现代理化检查多无阳性结果，常诊断为神经官能症。 “ 脐下悸 ” 水邪与正气相争，见腹部肌肉不自主，无规律地跳动；也可见病者对腹主动脉搏动的敏感性增高，可能由于组织间隙水液增多所致。多种表现不尽相同。 “ 脐下悸 ” 为奔豚发作的前兆症。
临床上：苓桂枣甘汤也可治疗心阳虚，下焦水气上冲的奔豚。
为何不用苓桂术甘汤？仲景在《伤寒论》中脐上下悸者，均不用白术。（如，理中汤加减云：若脐上筑者，肾气动也，去术。筑：古代一敲打乐器，名词作动词，指悸动。），故不用此方。（仲景用白术芍药的两个用药原则，参见桂枝去芍药汤）
苓桂枣甘汤在《伤寒论》中用于：
①心阳虚下焦水邪欲冲，欲作奔豚。
②心阳虚，下焦水邪上冲，发作奔豚。
二、苓桂术甘汤 （苓桂剂的代表方）（６７）
伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
－外感误治，心脾阳气被伤，下焦水邪上逆（不同于上冲之奔豚）。
心下逆满－气从少腹上逆，心下胸部胀满，胸闷，心悸（水邪阻遏胸中阳气）。
头眩－水邪上冒清阳；或认为水邪阻滞清阳不升。紧－即脉弦，（紧弦均为血管壁紧张度增高，沉为水饮在里）。发汗－伤经脉之气，经脉之气不利。 “ 身为振振摇者 ” 不是苓桂术甘汤的适应症，而是苓桂术甘汤证误用汗法后的变证，可用真武汤治疗。
《金匮》 “ 温药和之 ” ，苓桂术甘汤是温药代表方。如老年人冬日咳喘（秋末冬初，痰盛咳喘，咳痰似水清稀），不用小青龙汤（药重），而代以苓桂术甘汤（轻者），高龄老人心肺功能差，痰饮重者用真武汤。（刘渡舟老中医，体胖，每于冬日咳喘清稀痰，如法维持二十余年。）小青龙汤－水寒射肺，可见半痰盂水少许痰沫，断为水寒射肺。咳喘急性发作，吐大量泡沫清稀痰。本方辛温燥裂药过多，不可久用，三，四付以内观察，水饮未化尽，苓桂术甘汤善后。
本方衍化方：苓桂味甘汤，苓桂苡甘汤，苓桂杏甘汤，＋宣肺平喘的其他药。
临床用苓桂术甘汤：心脏病，心肺功能差，胸闷，喘，心悸；老年性咳喘，小青龙汤的善后方。眩晕－心脾阳虚，水邪上逆（如美尼尔等）；无原因的眩晕，不一定四症均有，为心脾阳虚，水邪上逆者即可应用。
三、苓桂姜甘汤（后世名，《伤寒论》名茯苓甘草汤）
－中焦蓄水症。
苓桂术甘汤白术易为生姜。厥阴病篇：伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。（356）伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（073） 太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。（127）患外感病，饮水过多，水停胃脘，上犯于胃，水停中焦胃脘作诸症。
提示感冒应多饮水，但应有度。（西瓜吃太多会上火－利尿过多，阴液损耗。可见口干，上颚粘膜感觉缺失；表症期间，若过量饮水〔同一成因〕+正气↓→停中焦；停下焦等不同结果。）主症
１．胃脘胀满，心下悸动－胃阳和水邪相博（胃部水液储留）→震水声；
２．厥：水邪阻滞中阳，中阳不达四末。（联想：贺普仁，火针刺中脘治疗冻疮，四肢微循环↓）－厥而心下悸＋上腹部震水声（如囊裹水）。
鉴别：
１．口渴 水蓄下焦，津不上承（膀胱主司全身气化机能，故口渴）；水停中焦胃脘，未影响全身气化机能，故口不渴。
２．小便 膀胱气化不利，废水排出障碍，故可见小便不利；中焦与小便排出无关，故小便利。
用药：生姜－温胃化饮，水停胃脘，胃液储留。
提示为何胃病易反复发作？胃气刚复，纳健后常饮食过度，故易复发。因此嘱病人忌口很重要。
四、桂枝去桂加茯苓白术汤：
服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。（028）－脾虚水停
为何会汗下之？因膀胱气化不利见下面症状：
１． “ 头项强痛，翕翕发热，无汗 ” 误为表邪用桂枝汤发汗。
２． “ 心下满微痛 ” ，误为里实用下法。
分析： “ 小便不利 ” 提示水饮内停，阻遏太阳经脉致太阳经气不利见 “ 头项强痛 ” ；经气被郁见 “ 翕翕发热，无汗 ” ；水邪上犯阻滞中焦气机见 “ 心下满微痛 ” 。
后世认为 “ 去桂 ” 应为 “ 去芍 ” 。桂枝通阳化气，苓桂同用化气行水。
个人意见：《伤寒论》方皆为对偶统一（见前述 “ 桂枝加芍药汤 ” ），苓桂术甘汤＆苓芍术甘汤加姜枣也为对偶方。真武汤为苓芍术甘汤去甘草加附子生姜。芍药《本经》曰：利小便。通过养血柔肝，助疏泄，促气化以利小便。不同于桂枝通阳化气。刘渡舟对小便不利者，常加白芍３０ｇ或更多，以利小便。陈慎吾：本方把握治水病，治低热３年，见小便不利，头项强痛，无汗，胃脘胀满，三剂见效。
上述诸方关系：
茯苓甘草汤（纯心阳虚）；苓桂术甘汤（心脾两虚）；苓桂姜甘汤（胃虚水停中焦）；
苓芍术甘汤（脾虚水停）；真武汤（肾阳虚，水邪上犯）。
五．真武汤（３１６）（８２）苓芍术附生姜。
芍药养肝助疏泄，利小便。
太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。（082）－太阳病误治伤少阴肾阳。
少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。(316)－素体肾阳不足，从阴化寒，水邪上犯。
两条症状归纳如下：
a、四肢沉重疼痛（水邪浸渍四肢）重则水肿；
b、心下悸（水邪凌心）；
c、咳（水邪犯肺）；
d、吐利（水邪浸渍胃肠）；
e、头眩（水邪上冒清阳）；
f、身瞤动，振振欲擗地（全身肌肉不自主跳动）可见走路摇摆不定（水邪浸渍经脉，苓桂术甘汤身为振振摇的变证）；
g、小便不利\清长（肾阳虚衰，气化不利，固摄失司）。
临床应用：
1、治证属阳虚水泛的各类水肿，如肾、肝、心源性水肿。
2、心功能不全的终末期，洋地黄量不易掌握，加服本方几日后有↑心肌储备力的功效，↑心肌对洋地黄的耐受性。
3、咳喘水饮未尽，可用本方善后（前述）。
扩展治疗范围：
1、慢性胃肠炎的吐利－消化系统；
2、头眩－美尼尔等病；
3、振振欲擗地－帕金森氏综合征，美尼尔，小舞蹈病等，可试用。
4、心下悸－心脏；
5、咳－肺；
6、白带多，阳虚水寒下注。
（山西一老医，善用家传药粉施吐法治疗癫痫，患者吐出胃中涎沫后３月不发。患者家人思之，是否可用镇吐药止吐，使药留胃中久些，定可延长药效。用镇吐的爱茂尔止吐，患者不久即大汗淋漓，面色苍白，昏迷而亡。据考药粉为一味瓜蒂散。瓜蒂刺激胃粘膜产生大量粘液，排泄毒素，同时带走了很多毒物，并非真有痰涎。提示，中医治病给邪以出路，镇吐则闭其出路，毒素吸收过多呼吸麻痹死亡。另一例，栝楼薤白白酒汤，用今白酒煎药，患者心脏病发作心梗死亡。古代用的白酒与今不同。）
六．五苓散：
白术，泽泻，猪苓，茯苓，桂枝。
泽泻用量最多，桂枝最少。把握剂量。白饮（稻米汤）合服方寸匕，一方寸匕药匙（２．３ｃｍ），本法便于吞咽，防止药粉末引起咳嗽。每服５～６ｇ。白饮在此非补胃气，量少，米饭不补胃气？一点白饮无用。
功效：太阳蓄水霍乱。
成因有２个
１．太阳表证，表邪不解，循经入腑，膀胱气化不利。
２．太阳表证，抗邪于表，正气不足（膀胱气化机能低下者），饮水过多，水停下焦。
膀胱气化不利见：
１．津液不能输布上承：口渴，消渴（渴而多饮饮不解渴），渴欲饮水。
２．排出废水功能下降见：小便不利（小便少，非涩痛不利）。 五苓散症非癃闭，组织间隙水液停滞。如流行性出血热，病毒细菌抑制肾功能一时不全，一二日可改善。
３．少腹苦里急。
４．心下痞：下窍不利，水邪上逆，阻滞中焦气机（兼证）
５．渴欲饮水，水入则吐之水逆证：水邪上逆。（兼证）
６．表证：脉浮/浮数，身微热。（兼证）
本方外疏内利，表里两解。
郝案：小儿脑积水，长期服用散剂３例－头围可逐渐缩小，服用半年～１年。用于轻症，其中一例已上中学。重症需手术，甚死亡。
七、猪苓汤：
清热利水育阴。
《伤寒论》少阴病（３１９）阳明病（２２３）－阳明经脉有热。 误下后，伤下焦之阴，水热结于下焦－阴虚水热互结。（３１９）平素阴虚阳旺，外邪从阳化热，热与水结－阴虚水热互结。
见三个主症：
１．小便不利－与真武汤五苓散不同伴见小便短赤，尿道热痛－水热互结，水湿下泄。
２．渴欲饮水－水热互结，津液不化，阴虚津乏。
３．心烦不得眠－阴虚阳亢，心肾不交。
或见证：
1、水热邪气犯肺－或渴；
2、犯胃肠－或呕或利。
3、水热互结，阴虚有热－发热（浮脉又主热，前述）。
本方加减：
1、血尿或镜下红血球，＋三七、白茅根３０ｇ、仙鹤草。
2、ｗｂｃ，脓血球多＋清热解毒：公英地丁、败酱草。刘渡舟常用此方治泌尿系感染。