【刘启廷：《伤寒论》阳明腑证四方应用】
全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、山东省名中医刘启廷，从事中医事业70年，善用经方。现将刘启廷临床运用《伤寒论》阳明腑证四方的应用经验介绍如下。
大承气汤
《伤寒论》252条：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”
辨证要点：不恶寒，潮热，大便难，不大便五六日以上，腹满腹痛，拒按，或绕脐痛，舌苔干黄，或焦燥起刺，脉沉迟或沉实有力。证属燥热实邪结聚，痞满亦甚。
药用：大黄12克，厚朴15克，枳实9克，芒硝9克。上药加水2000毫升，先煮枳实、厚朴，取1000毫升，内大黄，煮取400毫升，去渣，加芒硝，分温服，得下之，余勿服。
方解：方中酒大黄清热泻火、推陈致新；芒硝咸寒，润燥软坚，通利大便，两药配伍具有清热通便之功。厚朴苦辛温，行气散满消胀；枳实苦微寒，破气宽中消痞，二药相伍，具有破气消滞之功。全方相辅相成，具有攻下实热、荡涤燥结之功效，用于实热结聚、痞满燥热俱重之阳明腑实证。在煎煮方法上使用先煎厚朴、枳实，去渣后再入大黄，有利于大黄有效成分的集中发挥，芒硝最后溶入后服，不便再服，便通停服。
张某，男，48岁，于1975年10月15日就诊，以突发腹痛腹胀、恶心呕吐，诊断为肠梗阻急症收入住院治疗，邀中医会诊，刻诊见患者呈急性病容，主诉腹胀腹痛拒按，伴有烦躁呕吐，大便多日未解，查见舌干红，舌苔黄燥，脉沉实。辨证为热结燥实，腑气不通。急用大承气汤治疗。药用大黄15克，厚朴15克，枳实9克，芒硝12克，如上法煎煮。因患者腹胀较重，西医予鼻饲减压，故注药前先抽出胃内容物，再注入中药药汁200毫升，2小时用药1次，连续给药4次后，患者感觉腹部略有松软，疼痛减轻，仍未排便；次日又煎上药1剂，继续2小时用药1次，2次后矢气出、大便通，腹胀腹痛渐消失。后以流质饮食调养，3日后出院。此方应用，关键在于选准病例，凡是症见剧烈疼痛、痛不可忍，伴血压下降者，属绞窄性肠梗阻，极易引起肠坏死，非手术不可救治。对于一般性肠梗阻，出现腹痛腹胀拒按、呕吐、便结不通，属燥热结实、腑气不通者，皆可使用承气汤治疗。服用承气汤必须少量多次连续服用，可取速效。
小承气汤
《伤寒论》213条：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。”
辨证要点：潮热汗出，腹胀满，大便硬，舌苔干黄，脉滑。证属痞满气滞为主，实邪结聚较轻。
药用：大黄12克，厚朴6克，枳实9克。上药以水800毫升，煮取240毫升，去渣，分2次温服。初服当大便，不尔者尽饮之，若大便者，勿服之。
方解：本方为大承气汤去芒硝，减半厚朴、枳实用量，大黄量不变。方中大黄具有清热泻火，推陈致新之功，厚朴、枳实破气消滞。用于治疗轻型的阳明腑实证。三药同煎，分温再服，大便通即停服。不大便则再继续服，意在泻热除满。小承气汤是治疗热病后气阴两虚、余热未尽、腑气壅滞的常用方剂。
王某某，男，45岁。于1986年8月16日就诊，自述因流行性出血热经住院治疗痊愈，出院后仍有潮热出汗，口干舌燥，胸腹胀痛，大便不通，刻诊见舌红苔少，脉虚数。辨证为余热未尽，腑气壅结。方用小承气汤治疗。药用大黄12克，厚朴6克，枳实9克。水煎，分2次服。服药1剂后，排便2次，腹痛腹胀消失，仍有潮热出汗，口干舌燥，证为气虚津伤，方用益气增液汤治疗，药用黄芪30克，西洋参15克，麦冬15克，生地20克，黄精30克，玉竹30克，炙甘草10克。服用5剂后，自觉身体轻松，口内润泽，舌淡，舌苔白，脉缓和。再予黄芪、西洋参、麦冬、甘草水煎代茶饮。在服用此类方剂时，应遵循便通即止的原则，不必过度通泻，以防伤阴耗液，后期可给予益气滋阴之剂，以恢复正气。
小承气汤与《金匮要略》厚朴三物汤、厚朴大黄汤药味相同，只是剂量不同，治疗三种不同的疾病。小承气汤以大黄为君，荡涤肠胃而去燥屎；厚朴为臣，行气散满；枳实为使，破气导滞，不令大泻，以微和胃气。厚朴三物汤以厚朴为君，行气散满；大黄为臣，荡涤胃肠，取其下行力峻，走而不守；枳实为使，破气导滞。厚朴大黄汤以厚朴、大黄为君，荡涤胃肠以行水，枳实破气为使，功在顺气行水。小承气汤重在泄热通便除燥屎；厚朴三物汤重在行气消胀除腹满；厚朴大黄汤重在顺气开胸泄水饮。
调胃承气汤
《伤寒论》207条：“阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。”
辨证要点：蒸蒸发热，心烦，谵语，腹胀满，不大便，舌红，舌苔黄燥，脉滑数或沉实。证属燥热实邪初结胃肠，痞满不甚。
药用：炙甘草6克，芒硝9克，大黄（酒洗）12克。上药以水600毫升，煮二物至200毫升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。
方解：方中大黄苦寒，酒洗，除了清热泻火外，还有推陈致新之功；芒硝咸寒，润燥软坚，通利大便；甘草甘平和中，以缓药性，使攻下而不伤正。三药同用具有泻热润燥、软坚通便之功，通过泻大便，达到清热润燥的目的。调胃承气汤可治疗外感热病，入里化热，耗津伤液，形成燥实内结胃肠，但痞满不甚的病症。
李某某，女，45岁，于2015年2月21日因身热汗出、腹满、大便难就诊。自述5天前因感受风寒，出现恶寒发热、咽喉肿痛，经对症治疗，外感症状虽缓解，但复现腹部痞满不舒，身热时时汗出，口渴，心烦，大便3天未解，舌质红，舌苔薄黄，脉细数。证属燥热内结，胃气不和。治宜和胃下气通便。方用调胃承气汤。药用炙甘草6克，大黄6克，芒硝10克。服药1剂后身热汗出消失，腹胀减轻，通便2次，再服1剂，泻下粪块多量，腹胀、心烦皆除。本病为热初传腑，太阳表证已解，而出现蒸蒸发热、腹满、便干等胃热壮实之候，此时邪热初传阳明胃腑，可用和下之法，使胃肠热势下降而病除。
麻子仁丸
《伤寒论》247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。”
辨证要点：大便干结，小便频数。证属脾阴亏损，肠胃干燥，里热未清。
药用：麻子仁30克，芍药15克，枳实15克，大黄15克，厚朴15克，杏仁15克。上药末之，炼蜜和丸梧子大，饮服10丸，日3服，渐加，已知为度。
方解：方中厚朴、大黄、枳实为小承气汤药物成分，清泄胃热，以抑“胃强”；麻子仁滋阴润肠，芍药养脾阴，杏仁润肠，共扶“脾弱”。此外，厚朴、杏仁二药相协，还能肃肺利气，有助燥结下行。诸药合用，使胃热得泄，脾津渐复，脾约得解，津液四布，二便遂正常。麻子仁丸可治疗热结实证下后失于调养的便秘之人。
乔某某，男，70岁。于2013年6月3日因大便1周不行来诊。主诉素有便秘，3个月前因腹部痞满胀痛、大便干结，经服用泻下剂后，便通胀除。但停药后上症复作，如此一来，服药则便泄，停药则便塞。特求助于中医。来诊述大便多日难排解，伴心烦，口干，脘腹痞满，刻诊见患者形体消瘦，活动自如，舌质红，舌苔黄，脉细涩。证属胃强热结，脾弱阴亏。治宜滋阴润燥，泄热通便。方用麻子仁丸加味。药用麻子仁60克，生白芍30克，大黄15克，厚朴30克，杏仁30克，枳实30克，生白术60克，生山药60克。上药共研细末，炼蜜为丸，如梧桐子大，日服3次，每次10丸，随饭服下。服用1剂后，大便每日1行，但仍有干结，依上法又连续服用3剂，3个月来排便基本正常。后嘱其饮食调理。
麻仁丸证与承气汤证不同，前者为太阴脾病，是脏病，阴亏之虚证；后者为阳明胃病，是腑病，阳盛之实证。前者脉细涩，为经常性便秘，不大便10日无所痛苦；后者脉细数，潮热 出汗、谵语、腹部满实坚痛不大便。总之，无论整体症状与局部症状，后者均较前者为重。
阳明腑证有轻重缓急之不同，因此，张仲景针对这些情况订立了和下、轻下、重下、润燥等不同的方法，主要以邪正的盛衰、热结的轻重来作为判断标准。如临床医生都能依据这一标准治疗，那么临床中就不会再发生误下、失下的种种错误。
来源：中国中医药报， 作者：山东省临沂市中医医院刘启廷全国名中医工作室 刘荔