朱良春辨治痹病三环节之扶正与逐邪、通闭与解结
辨治痹病三环节之扶正与逐邪、通闭与解结
□ 朱婉华 江苏省南通良春中医医院

扶正与逐邪
痹病的治疗原则，不外寒者温之，热者清之，留者去之，虚者补之。如初起或病程不长，风寒湿痹，自以温散、温通为正治，湿热痹则以清热利湿为主。久病则邪未去而正已伤，故其症多错综复杂：久病多虚，久痛入络，而久病亦多痰瘀、寒湿、湿热互结，如此则邪正混淆，胶着难解，不易取效，当以攻不伤正，补不碍邪为基本指导思想。张介宾认为：“痹证大抵因虚者多，因寒者多，唯气不足，故风寒得以入之；唯阴邪留滞，故筋脉为之不利，此痹之大端也。”朱良春也体会到，痹证之形成，与正气亏虚密切相关，即其初起，也要充分顾护正气。朱良春一般不用防风汤、羌活胜湿汤之类，自拟温经蠲痛汤：当归、熟地黄、仙灵脾、川桂枝、乌梢蛇、鹿衔草、制川乌、甘草。风胜者加青风藤、钻地风；湿胜者加苍白术、生熟薏苡仁；关节肿胀明显者加白芥子、穿山甲、泽兰泻；寒胜者加制川、草乌，制附片；痛剧者加炙全蝎，或炙蜈蚣，制南星30～60g；刺痛者加地鳖虫、三七、延胡索；体虚者仙灵脾加至20～30g，并加炙蜂房；气血两亏者加黄芪、党参。
若病久失治，阴阳气血亏损，病邪深入经髓骨节，正气既已不足，诸邪混杂，更难剔除，筋骨损害，疼痛持续，此际应当扶正与逐邪并重，扶正不仅着眼于气血，更要考虑督脉与肾，盖肾主骨，而督脉总督一身之阳也。常用黄芪、当归补气血；仙灵脾、鹿角片、地黄、蜂房补肾督；逐邪则多用全蝎、蜈蚣、水蛭、地鳖虫之类虫蚁搜剔之品，配合川乌、桂枝之温经散寒；苍术、薏苡仁、萆薢之健脾除湿；等待正气充足，邪无容身之所，则阳得以运，气得以煦，血得以行，而顽疾斯愈矣。
典型病案
胡某，男，26岁。
初诊：2013年7月9日。
患者2006年因腰骶部、足跟及双膝关节疼痛确诊为“强直性脊柱炎”，予柳氮磺吡啶、来氟米特等对症治疗未有明显效果。2007年下半年四肢出现鳞屑样皮疹，瘙痒明显，并渐及腹部、腰臀部及头皮，诊断为“银屑病关节炎”，未予正规治疗。来诊时：腰骶、左髋关节疼痛，活动欠利，全身多发扁平苔藓样皮疹，部分破溃，瘙痒，纳寐一般，二便尚调。舌质衬紫，苔薄白根黄微腻，脉细小弦。
辨证：湿热内蕴，肾督亏虚。
治则：益肾蠲痹。
方药：①蠲痹汤合消疹止痒方（南通良春中医医院院内制剂）加青风藤30g，金刚骨50g，拳参30g，鹿角胶6g，龟板胶6g，忍冬藤30g，骨碎补30g，补骨脂30g，凤凰衣8g，莪术7g（每日1剂）。
②浓缩益肾蠲痹丸（南通良春中医医院院内制剂），每次4g，每日3次。
③蝎蚣胶囊（南通良春中医医院院内制剂），每次5粒，每日3次。
治疗初期，皮损增多，治疗第20日开始，皮损明显减少，角化层逐步脱落，皮肤瘙痒和关节疼痛明显减轻。
目前仍在门诊巩固治疗，皮损已愈，残留色素沉着，偶有腰骶部酸痛不适。
按：本案患者治疗初期，皮损增多，无特殊不适，精神和身体状态良好，继续用药后皮损逐渐减少，为用药后的“排病反应”。患者湿毒内蕴，脾肾两虚，中焦失运，水湿不能正常布输，滞留于中，而成病理，经清热利湿、健脾益肾治疗后邪毒外排而出现皮损增多现象，属机体的良性调整反应，是人体从疾病状态向健康转化过程中所出现的自我调节。
揆其病因病机、临床表现，无疑属于骨痹范围，治以补肾、壮督为主。药用熟地黄、补骨脂、骨碎补、桑寄生、炙蜂房、川续断；同时针对病变予以祛瘀通络，蠲除痹着，用益肾蠲痹丸及乌梢蛇、地鳖虫、桃仁、红花、豨莶草等。疼痛甚者选用延胡索、当归、赤白芍，活血定痛；偏寒者加制川草乌；偏气血虚者加黄芪、党参以补气养血。如是扶正与逐邪并进，方能达满意疗效。当然，有些重症患者，必须综合治疗，如配合针灸、推拿、牵引等。
至于活血化瘀之用，即使脉、舌并无瘀症可辨，但按照本病病理改变必有瘀阻，故虫蚁之通瘀搜剔药亦必不可少。
通闭与解结
痹者闭也，其初起经脉即为风寒湿热之邪阻遏，证见关节疼痛、肿胀、重着、屈伸不利，所以视其证象，寒者热之，热者寒之，是为正治，此间还须突出一个“通”字，即疏通经络气血之谓。
风寒湿痹，祛风、散寒、逐湿，必温而通之，即使正虚，选药如地黄、当归，亦具流通之性，当归为血中气药，地黄《神农本草经》亦言其“逐血痹”，非同一般的呆补之品。
热痹虽以“热者寒之”为基本原则，但痹证的病理特点是“闭”，虽为热邪入侵，亦须致气血痹阻始能发病，如仅用寒凉清热，则不能流通气血，开其痹闭。故治热痹，多用苦辛寒方，辛即辛通也。《金匮要略》白虎加桂枝汤，也多援用于痹证发热、关节肿痛；《圣济总录》热痹门五方，或以犀角、羚羊角配羌活、桂枝，或以生地配附子，或以芍药、玄参、麦冬配羌活、桂枝；叶天士治热痹，石膏配桂枝共三条，羚羊角配桂枝共六案，皆其范例。
朱良春治热痹常佐以温通之品如制川、草乌、桂枝等。对风寒湿郁久化热证，曾制“乌桂知母汤”，方以川桂枝、制川、草乌配生地、知母、寒水石。在寒水石与石膏选用上，喜用寒水石，鲜用石膏。考寒水石与石膏，均味辛、大寒，味辛能散，大寒能清，两药均清热泻火，除烦止渴。然寒水石味咸，入肾走血，所以不但能解肌肤之热，又可清络中之热，肌肤、血络内外皆清，较石膏功效更胜一筹。更以知母清阳明之热，生地凉血滋阴，佐以乌头、桂枝温经开痹，入营达卫，运用多年，疗效较佳。
至于温热药与清热药之药量比例，应因症制宜：如风寒湿痰瘀阻络，郁久有化热之势，症见除关节疼痛、肿胀的局部症状外，主要鉴别点为舌红、口干、苔燥或苔薄黄。见上述任何一种表现，即在乌桂知母汤中调整桂枝、知母用量，以防郁热再起，桂枝用6g，知母用10～15g。寒湿痰瘀，郁久化热时，除关节症状外，主要鉴别点为口干而苦，口干欲饮，舌红，苔黄。若上述症状中任何两点可见，即以此汤变通，予桂枝、乌头配知母或寒水石、地龙、土茯苓，剂量视寒热进退而增减。对寒象重而热象轻的，关节虽灼热，但仍以温为适者，一般制川、草乌各用15g，川桂枝用10～15g，清热药选用土茯苓45g、知母10g。如寒热并重，温药用量同前，清热药选寒水石20g，广地龙10g，忍冬藤30g。对寒象轻，热象重者，制川、草乌各用6～8g，川桂枝6g。清热药除甘寒清热外，还加用黄柏、龙胆草、大黄以苦寒直折。如热痹兼见脾虚者，加用肉桂、干姜以温中运脾；如兼见发热，血沉、抗“O”增高，可加葎草、虎杖、青风藤，既退热又降血沉、抗“O”；如大便秘结，大黄可用至15g～20g。
典型病案
包某，女，40岁，2000年7月15日首诊。
方药：①熟地黄20g，全当归10g，仙灵脾15g，补骨脂20g，鹿角胶10g（烊冲），桃红各10g，炙蜂房10g，地鳖虫10g，淡苁蓉10g，炒元胡30g，穿山龙50g，徐长卿15g，甘草6g，30服，每日煎服一服。
②益肾蠲痹丸4g×90包，1包，每日3次。
③薪蛇粉150g，每服2g，日2次。
④蝎蚣胶囊450粒，5粒，每日3次。
二诊：药后局部疼痛有所减轻，活动较爽，苔脉无著变，拟回美国继续服药。成药给半年量，汤药在美国中药房配，穿山龙6公斤，每日50g，同煎服。
三诊：上药继续服用后，症状日渐好转，乃继续邮购成药服用至今，体重由128斤增至140斤，面色红润，HLA-B27已转阴，血沉降为29mm/小时。目前症情稳定，嘱继续服药以期巩固。
按：强直性脊柱炎乃《黄帝内经·痹论》“尻以代踵，脊以代头”之肾痹。一般多好发于青少年，初诊多误诊为骨质增生、坐骨神经痛，而贻误正规治疗。HLA－B27及X线骶髂关节摄片，可以确诊。患者多有肾督亏虚之内因，以受寒或劳累之外因而诱发，故治疗应以益肾壮督治本，蠲痹通络治标，汤、丸及针灸、推拿综合施治，收效较速。方中穿山龙很重要，说明穿山龙在痹病治疗中的重要作用。
痹病的共同特征，均以关节疼痛、肿胀、拘挛僵直为主症，由于病情缠绵反复，绝非一般祛风、散寒、燥湿、清热、通络、止痛之品所能奏效。且久痛多虚，久痛多瘀，久痛入络，久必及肾，故在治疗上需在常规辨治基础上，参用益肾培本，涤痰化瘀，钻透剔邪之品，始可奏效。