严重过敏反应≠过敏性休克？肾上腺素何时用，怎么用？

近日，笔者浏览丁香园论坛，发现临床医生在遇到严重过敏反应抢救时，对于肾上腺素初始治疗的时机、剂量和给药途径等问题仍然感到困惑。

现就其中 4 个比较集中的话题进行讨论，欢迎大家留言参与，分享你的观点和建议。

Q1：严重过敏反应如何明确诊断？怎样把握肾上腺素使用时机？

@A 医生：亲历了几例过敏性休克，印象中只有 1 例使用肾上腺素，大多数都是多巴胺、激素处理。也许跟不敢百分百明确是否系过敏引起的有关，就优先考虑对症处理。在明确严重过敏反应的情况下，当遇到血压低，使用没有问题；当血压还没有低，而有明显气喘，水肿明显时，是否使用，觉得有点争议；若出现大汗淋漓，血压开始下降，气喘未见好转，就及时上肾上腺素了。

可见，令 A 医生感到困惑的问题是：如何明确诊断患者发生了严重过敏反应？然后是使用肾上腺素的时机问题。

文献报道，2019 年世界过敏组织 ( WAO) 重新定义了严重过敏反应，更新了诊断标准。

更新后的定义为 「严重过敏反应是一种严重的系统性超敏反应，通常迅速发生并可导致死亡，累及呼吸系统和/或心血管系统的重度反应具有潜在致死性，可无典型的皮肤表现或心血管休克症状」。

更新后的诊断标准，如符合以下 2 项标准之一提示发生严重过敏反应的可能性极大：

1. 数分钟至数小时内急性发作的皮肤和/或黏膜症状（如全身荨麻疹、瘙痒或潮红、唇-舌-腭垂水肿），并伴发以下至少 1 种症状：

a. 呼吸道症状（如呼吸困难、喘息/支气管痉挛、喘鸣、PEF 下降、低氧血症）

b. 血压下降或伴终末器官功能不全（循环衰竭、晕厥、尿便失禁）

c. 严重的胃肠道症状（如剧烈腹绞痛，反复呕吐），尤其是在非食物变应原暴露后

2. 暴露已知或可疑的变应原 b 之后数分钟至数小时 c 内急性发作的血压降低 * 或支气管痉挛/喉部症状 a，可无典型的皮肤症状。

* 低血压定义：同 2006 年 NIAID/FAAN 诊断表现

a. 喉部症状包括：喉鸣，声音改变，吞咽困难

b. 变应原是指可诱发免疫反应导致过敏反应的物质，通常为蛋白；大部分变应原通过 IgE 介导的免疫反应途径，非变应原诱因可通过非 IgE 途径（如直接活化肥大细胞）

c. 大部分过敏反应发生暴露变应原的 1～2 h，一般可能更快；但对于某些食物变应原如 α-Gal 或免疫治疗，可发生迟发性反应（大于 10 h）。

从中可见：严重过敏反应≠过敏性休克，严重过敏反应是一种比「过敏性休克」范围宽广许多的综合征，使用肾上腺素的时机不能只以血压下降为主要依据。

因此，治疗目标应当是早期识别严重过敏反应和使用肾上腺素治疗，以防止进展至出现危及生命的呼吸系统和/或心血管症状和体征，包括休克。

Q2：给药途径是皮下 or 肌注？单次给药剂量如何计算？

@B 医生：上级医师给某患者输注参麦注射液，结果喉水肿了，不能出声，患者自己拔掉了输液管，一手扶墙，一手握颈找护士。那天正好值班，紧急给肾上腺素 0.3 mg，ih，很快患者就好转了。药物发生超敏反应时，呼吸困难提示喉水肿，给予肾上腺素非常重要。

可见，B 医生发现患者出现严重过敏反应，第一时间给予肾上腺素 0.3 mg 皮下注射，患者情况很快好转。

需要注意的是，关于肾上腺素的给药途径，《全身性过敏反应的紧急处理-UpToDate》中给出的答案是：在大多数情况下和所有年龄患者中，肌内注射是初始应用肾上腺素治疗全身性过敏反应的首选给药途径。

理由是：相比皮下注射更推荐肌内注射，是因为后者总是能使肾上腺素血浆和组织浓度增加更快。肌内注射也优于静脉推注，因为在许多情况下前者更快、更安全（即，心血管并发症风险更低，如重度高血压和室性心律失常）。

关于肾上腺素肌注剂量，任何年龄患者的单次推荐剂量均为 0.01 mg/kg（最大剂量 0.5 mg），通过肌内注射注入大腿中部外侧（股外侧肌）。

为方便记忆，可按照下表进行选择：

年龄	剂量/每次	途径
成人及大于 12 岁的儿童	0.3～0.5 mg	肌注
6～12 岁儿童	0.3 mg	肌注
6 岁以下儿童	0.15 mg	肌注

提醒：应采用 1 mg/mL 肾上腺素制剂，通过 1 mL 注射器来抽取用药剂量。如果患者对单次肌注肾上腺素无反应或反应不足，肌注肾上腺素可每 5-15 分钟重复给药 1 次，若有临床需要，间隔时间甚至可以更短。

Q3：肾上腺素可以静脉输注吗？

@C 医生：过敏性休克大多数发生在病人输液过程中，护士很有经验，第一反应是换瓶 100 ml 或者 250 ml 空水，这就意味着静脉通路是开放的，我都是把肾上腺素加入到这瓶空水中，根据血压调节滴速，达到目标血压就行，既避免全部静推导致的心率快，也避免皮下、肌注的起效慢。

可见，C 医生在抢救过敏性休克时，首选给药途径是静脉输注。那么，静脉输注是否可行？能否作为首选给药途径？

需要明确的是：

1. 肌注是初始应用肾上腺素治疗全身性过敏反应的首选给药途径。

2. 与肌注相比，静脉推注肾上腺素会带来显著更多的给药剂量差错和心血管并发症，因此应尽可能避免。

3. 肾上腺素可以静脉输注，但要根据指征：

• 数次肌注肾上腺素且积极液体复苏治疗无效的患者，可能没有得到充分的肌肉组织灌注，这种情况最常发生于出现显著低血压或者症状和体征提示即将休克（头晕、小便失禁和/或 大便失禁）的患者。这类患者应接受缓慢静脉输注给予的肾上腺素，根据反应和持续电子血流动力学监测的情况逐步调整输注速率。

• 静脉输注肾上腺素的给药最好由满足以下条件的临床医生开展：

  在血管加压药应用方面接受过培训且富有经验，能够利用血压、心率和功能的连续无创监测结果来逐步调整输注速率 (也就是肾上腺素剂量)。

Q4：静脉输注时剂量如何掌握？

@C 医生：过敏性休克大多数发生在病人输液过程中，护士很有经验，第一反应是换瓶 100 ml 或者 250 ml 空水，这就意味着静脉通路是开放的，我都是把肾上腺素加入到这瓶空水中，根据血压调节滴速，达到目标血压就行，既避免全部静推导致的心率快，也避免皮下、肌注的起效慢。

继续以上述话题为例，如果将肾上腺素用于静脉输注时，溶液应如何配制？输注速度如何把握？

根据《全身性过敏反应的紧急处理-UpToDate》的建议：

1. 对于成人和青少年：将规格 0.1 mg/mL(1:10,000) 的「心脏」肾上腺素预装注射器 (1 mg) 中所有 10 mL 溶液，都添加到 1000 mL(1L) 生理盐水袋中。所得到的 1 μg/mL 溶液，以 60 mL/h 的速率输注即给予 1 μg/min 的肾上腺素。120 mL/h 的速率可给予肾上腺素 2 μg/min，以此类推。

2. 对于已接受大量 (4L 或更多) 静脉补液的青少年/成人患者，采用浓度更高的溶液 (4 μg/mL) 更可取。要制备 4 μg/mL 溶液，将 0.1 mg/mL(1:10,000) 的肾上腺素注射器中所有 10 mL 溶液，都添加到 250 mL 的生理盐水袋中。所得溶液每输注 15 mL/h 即给予肾上腺素 1 μg/min。如 30 mL/h 即给予 2 μg/min，45 mL/h 即给予 3 μg/min，以此类推。

初始输注速率：成人 0.1 μg/(kg·min) 的速率开始静脉输注肾上腺素，每 2-­3 分钟增加 0.05 μg/(kg·min)，直到血压和灌注改善。最大剂量尚属未知，对每位患者来说都是不同的，但很少有患者需要超过 1 μg/(kg·min) 的剂量。

最后提醒：肾上腺素是把双刃剑，用得好是天使，用不好就是魔鬼。

应对临床医护人员加强培训：对于全身性过敏反应，及时评估和治疗至关重要，因为可能在数分钟内发生呼吸或心搏骤停和死亡。及时治疗全身性过敏反应也很重要，因为全身性过敏反应早期阶段的疗效似乎最佳，其依据是观察结果显示肾上腺素注射延迟与患者死亡相关。

首发 | 呼吸时间

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