马老师治疗尿蛋白阳性案一则---------马氏妇科

叶新绿

初诊：2020年11月5日。林某，46岁。因“小便不爽，伴背、腰部胀痛3年，加重半年”就诊。

患者2017年因腹部及尾骶部疼痛诊断为子宫腺肌症，放置曼月乐环，因压力性尿失禁行尿道悬吊术，现仍感腹痛，晨起腰骶部疼痛，憋尿感、尿频、排尿不畅存在，加重半年，服用抗生素2月效果不佳。停经2年余。纳可，二便调。近半年增重30斤，体形偏胖，浮肿貌，口气重，面色红。左肩胛骨下约10cm处痛不可触，横平脊柱上下5cm处亦痛。既往史：两肾结石，左肾上极区明显（11mm×6mm）。外痔切除术。2019年8月12日磁共振检查：胸椎1/2、2/3、3/4椎间盘突出，胸腰椎肥大。腰椎4/5、腰椎5/骶椎1椎间盘突出伴变性。腰椎1椎体结节，考虑血管瘤。2020年9月14日尿常规检查：白细胞镜检：2+，细菌沉渣：革兰氏阳性。2020年10月12日尿常规检查：尿微白蛋白80mg/L（正常值0-20），尿白蛋白+，白细胞101/ul。尿培养无殊。舌淡红，苔薄白，脉细。

诊断：水肿。

治法：养阴清热，利湿化瘀。

方药：知柏地黄汤合当归贝母苦参丸加味。

知母10g 黄柏10g 熟地15g 山茱萸15g  山药15g 泽泻10g 丹皮9g 当归6g  浙贝10g 苦参15g  冬葵子20g 茯苓皮20g  炒栀15g 炙甘草5g，7剂。

二诊：2020年11月12日。诉带下量减少，尿频尿急，腰背胀痛。尿常规：白细胞酯酶15，白细胞镜检：1-5。舌脉如上。

方药：知柏地黄汤加味。

知母10g 黄柏5g 熟地15g 山茱萸15g  山药15g 茯苓10g 泽泻10g 丹皮9g 海金沙12g  冬葵子30g 车前子（包）10g  石韦15g 川牛膝12g，7剂。

三诊：2020年11月19日。诸症如上。舌脉如上。

方药：滋肾通关丸合葵子茯苓丸合六一散加味。

知母10g 炒黄柏10g  肉桂3g 冬葵子15g  茯苓皮15g 川牛膝15g  枳壳15g  生黄芪12g 滑石30g  炙甘草5g，7剂。

四诊：2020年11月26日。小便调，背痛，胸闷气短，常年打鼾。舌脉如上。

方药：温胆汤加味。

枳壳10g  茯苓10g 半夏9g 竹茹9g 陈皮9g 瓜蒌皮10g  薤白10g 丝瓜络10g  延胡索10g 炙甘草6g，7剂。

五诊：2020年12月3日。尿常规：尿蛋白阴性，白细胞（镜检）：4/HP。舌淡偏胖，苔根部黄腻，脉沉细。

方药：桑寄生15g 丝瓜络10g  竹茹10g 地鳖虫10g  乳香6g 没药6g  络石藤15g 鸡血藤30g 续断12g  延胡索10g 花麦肾15g，7剂。

按语：蛋白尿是慢性肾炎病种中的主要症状之一。脾气散精，灌注一身，脾虚则不能运化水谷精微，上输于肺而布运全身，水谷精微反与湿浊混杂，从小便而泄；肾主藏精，肾气不固，气化蒸腾作用减弱，致精气下泄，出于小便而为蛋白尿。故脾肾不足是产生慢性肾炎蛋白尿的关键。大量蛋白从尿中排泄，正气日益损粍，脾肾更见亏虚，形成了恶性循环。

此证主要系肾阴虚损所致，肾脏为虚热所伤，而不能漉水以利小便，小便不利，积成水肿。遂用方精神在于填补真阴，利水消积。知柏地黄汤出自《医宗金鉴》，功在滋阴降火。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》载“妊娠，小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。”当归和血润燥，贝母解郁散热，苦参长于治热利窍以逐水，助贝母入膀胱以除热结。二诊证见带下量减少，小便不利，腰背胀痛如故。故守知柏地黄汤滋阴降火，加冬葵子、海金沙消水除肿，车前子、石韦，增强清利湿热之效。三诊证如上，患者经闭兼见小便不利，阴分不足，湿热未甚，故小便不痛。投以滋肾通关丸（自拟？）益阴泄火；葵子茯苓丸通利水道，消水除肿；六一散清降利水，防止热生；生黄芪、枳壳，一补一泄，气行水动。四诊小便调。背痛，胸闷气短。常年打鼾。予以温胆汤利气化痰，和胃利胆；瓜蒌皮、薤白开宣肺气，丝瓜络通络化痰，元胡活血止痛。至五诊尿蛋白转阴。继补益肝肾，活血通络方一周以巩固。