骨折阻挡钉不会打？看这篇就对了！

一

骨科中的阻挡钉

阻挡钉定义：应用于髓内钉外的非锁定钉，用以改善骨折复位，增强髓内钉固定效果的技术。其主要结合交锁髓内钉使用，用于阻挡髓内钉在左右或前后的移动，使“骨-内固定复合体”变得稳定的特殊作用的螺钉。
为什么要使用阻挡钉？
Krettek等发现长管状骨干干骺端单独使用髓内钉治疗时，锁钉由内向外置入难以保证矢状面上骨折块的稳定，因髓内钉主钉的直径与干骺端髓腔直径大小存在差异，主钉与髓腔皮质没有紧密相连，在冠状面上主钉在髓内钉可以左右滑动，因此“骨-内固定复合体”变得不稳定，最终导致对位对线不良的发生。另外，阻挡钉还可以用来复位，纠正骨折断端的成角和移位。
Krettek等人在骨折同侧置入两枚阻挡钉以纠正无扩髓髓内钉置入后的成角移位。因为现代髓内钉均为扩髓的髓内钉，远端的骨折匹配较好，现基本只需置入一枚阻挡钉即可。
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二

机械力学特点

髓内钉进针点和髓内钉针尖分别是骨折稳定的第一点和第二点，髓内钉阻挡技术通过增加稳点第三点来获得骨折的稳定。下图1、2、3处分别代表髓内钉固定的三个稳定点。
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三

作用机制及原理

阻挡钉的作用：限位和复位。
  • 复位：阻挡钉可以用以纠正骨折断端的成角和移位。
  • 限位：阻挡钉可以限制髓内钉在干骺端的滑动，从而有效的克服应力遮挡，将侧方和扭转载荷产生的剪切应力转化为纵向压应力，使“骨-内固定复合物”更加稳定。
1.延长骨皮质，起到阻挡作用：
阻挡钉可以起到延长骨皮质的作用，在局部某一方向置入阻挡钉后，髓腔则会在这一局部相对缩小，就如骨皮质向髓腔内延长了一般，同时限定了髓内钉在髓腔的活动度。
黄色圆圈中为阻挡钉
2.克服应力遮挡：
阻挡钉是结合交锁髓内钉对骨折进行的一种固定方式，可以避免折弯、剪切及旋转等有害应力，最大限度地克服了应力遮挡作用，骨折愈合率高。
扩展：何为应力遮挡效应？
应力遮挡效应：是指两种或者多种具有不同刚度的材料共同承载外力时，具有刚度较高的材料将会承担较多的载荷，而刚度较低的载荷则只会承载较低的载荷。
应力遮挡与骨重建理论：在骨骼中，骨组织中的成骨细胞和破骨细胞通过感受力学刺激来对骨的生长或吸收来进行调控。当骨的应变低于50～100微应变、应力低于1～2MPa时，骨组织发生吸收；当骨的应变高于1000～1500微应变、应力高于20MPa时，骨组织发生生长；而当骨的应变高于越3000应变、应力高于60MPa时，骨组织发生损伤。
当骨组织中发生应力遮挡时，骨上的应力水平往往长期处于较低的水平，从而使得骨组织发生吸收，造成骨折部位的骨质疏松，成为术后再骨折的重要诱因。
3.改变髓内钉力学生物特性：
阻挡钉可以加强髓内钉的稳定性，可以纠正旋转和成角移位，使骨折断端对位对线良好。从而将侧方和扭转载荷产生的剪切应力转化为纵向压应力，使“骨-内固定复合物”更加稳定。
众所周知，侧方和旋转载荷产生的剪切应力，可以驱动成纤维细胞增殖为纤维组织，造成骨内部应力重新分布，骨断端的板层界面应力过于集中，对骨折的愈合不利。而纵向压应力可以驱动陈谷细胞和成纤维细胞分化成骨，有利于骨折愈合。
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四

阻挡钉的位置

第1种情况：当阻挡钉用于复位和纠正旋转、成角移位时，使用锐角原则做指导。

如下图，B线为骨折线，A线为干骺端骨折块的轴线
1、首先画出骨折线
2、画出较大骨折块的轴线（一般是干骺端骨块）
3、首先确定理想锐角
4、在干骺端骨折块锐角部分置入阻挡钉（左图C点）
5、精准位置：距离骨折线以远1cm，髓腔中线6～7mm位置。
第2种情况：当阻挡钉发挥限位作用时。
在置入阻挡钉后，骨折断端对位对线良好的情况下，时常发现阻挡钉的位置并不居于髓腔中央，此时可以置入阻挡钉以发挥限位的作用，使髓内钉居于髓腔中央，防止髓内钉在髓腔中的摆动。
位置：距离骨折线5～6cm，离髓腔中央6～7mm。
特殊情况1：
在一部分极少的病例中，阻挡钉需要置入骨折成角的凸侧，如胫骨远端骨折，在近骨折端外侧，骨皮质量较少，无法在在骨折线的凹侧打入阻挡钉，此时可以在成角凸侧骨折极远端置入阻挡钉纠正成角移位（如下图）。
特殊情况2：
置入两枚阻挡钉：当置入一枚阻挡后，髓内钉相对于髓腔仍然有较大活动度时，可以在另一侧再置入一枚阻挡钉。也有在矢状位和冠状位等不同方向同时使用阻挡钉的先列。
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五

阻挡钉手术技巧

1.阻挡螺钉操作技巧

胫骨近端骨折髓内钉固定时，使用阻挡螺钉技术的手术步骤（如下图）：
胫腓骨上段骨折置入髓内钉后发生钉向侧方偏移（如下图）:
使用阻挡螺钉纠正侧方移位（如下图）:
髓内钉髓腔内偏移的常见情况：
1.当骨折线较靠近股骨远端、胫骨近端和胫骨远端时，因为这些部位的髓腔宽大，有时就难以控制髓钉偏移；
2.长节段的粉碎骨折，髓腔壁较不完整

2.正确置入阻挡螺钉的操作技巧（理论+经验积累）

（1）股骨远端骨折逆行髓内钉固定，使用阻挡螺钉。
A、髓内钉置入后，骨折前后方向移位未获得纠正（下图）:
B、确定阻挡螺钉的置入点（难点）（下图）:
第一步，用测深尺测出阻挡螺钉置入水平的髓腔直径，明确髓腔直径的中点（下图）:
第二步，计算并确定阻挡螺钉的置入点（下图）：髓腔半径-（髓内钉半径+阻挡螺钉半径）＝置入侧皮质内侧面至阻挡螺钉的置入点的距离
第三步，置入阻挡螺钉（下图）:
C、拔除导丝、置入阻挡螺钉，再次置入导丝、扩髓后再置入髓内钉（下图）:
D、置入锁钉，完成固定（下图）:
术后X线片（下图）:
（2）髓内钉在胫骨远端髓腔内偏移（下图）:
置入阻挡螺钉（下图）：
退出复位器，扩髓（下图）：
置入髓内钉（下图）：
锁钉锁定，完成骨折固定（下图）：

3.需要注意的几个问题

（1）锁钉锁定后取出阻挡螺钉是错误的做法，将增加主钉、锁钉断裂的几率。
a.克氏针辅助复位固定后拔除克氏针（下图）：
b.阻挡螺钉在锁钉锁定后被拔除（下图）：
（2）阻挡螺钉技术运用的前提条件：入点正确
a.正确的入点是髓内钉手术成功的开始（下图）：
b.C臂透视下进行开路是正确的入点的保证（下图）：
（3）置入髓内钉后，髓内钉在宽大的髓腔内位置不理想，骨折复位难以接受时，才需要行阻挡螺钉固定。即使使用阻挡螺钉，亦不能过分追求骨折端的复位。
a.这样的骨折复位是可以接受的，不再需要行阻挡螺钉固定（下图）：
b.通过使用阻挡螺钉，达到这样的骨折复位，已经可以接受（下图）：
（4）阻挡螺钉需要双侧皮质固定，不宜单侧皮质固定（下图）：
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六

总结

阻挡钉它并不是简单的一枚螺钉，更形象地说它是一种技术！临床上其用于辅助复位和增强复位后“骨-内固定物”的力学稳定性。最简便的使用原则是“锐角原则”，最简便的使用方法就是“不想让髓内钉去哪里，就把阻挡钉放哪里！”。只有熟稔地使用阻挡钉，才可以发挥髓内钉最强的效用！ 
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