『8分钟创伤』髋臼骨折合并股骨头骨折的处理技巧，快速掌握！
本文为作者整理
病例简介
患者，男，20岁。骑摩托车受伤，在当地医院住院后，诊断一直不能确定，以“股骨头坏死”建议行人工关节置换，由于诊断不确定，患者于伤后45天来本院就诊，后被转到创伤骨科。
▲ 伤后6周在关节科就诊的X线片
手术指征的选择
经创伤骨科进一步的CT扫描检查，结合患者有明确的受伤史，所以除外“股骨头坏死“。
▲ 水平CT、冠状面CT以及三维CT：证实为髋臼后壁及股骨头负重区骨折
明确诊断为：①髋臼后壁骨折(右)；②股骨头粉碎骨折(右，负重区）。
术前计划
虽然股骨头负重区为严重的粉碎骨折，股骨头坏死率很高，但由于患者年轻，经与家属沟通，决定先重建股骨头的完整，复位固定能髋臼后壁骨折。
手术技巧
手术取Kocher-Langenbeck入路，侧卧位，术中加做二腹肌截骨，以使髋关节可以脱位，先复位股骨头骨折，必要时压缩处植骨，尽可能将所有股骨头的骨软骨块都复位，恢复股骨头的球形关节面，用3.0mm细的无头空心钉对骨折块进行固定；髋臼后壁骨折块较小，且位置高，所以需要用弹簧板结合重建板固定。
髋臼骨折合并股骨头骨折的患者，如果选择后方入路，则需要取侧卧位，这样有利于术中髋关节脱位，容易处理股骨头骨折。
▲ 侧卧位的体位和手术切口
术中发现该病例的特点是后关节囊完整，这可以进一步理解该病例的特点，即髋关节受伤时未脱位，股骨头直接和髋臼顶撞击，所以股骨头为粉碎骨折。
▲ 术中照片：和常见的髋臼后壁骨折不同，本例后关节囊完整
探查见粉碎的股骨头及后壁骨折，股骨头整个负重区有6个骨软骨块，且存在压缩，后壁骨折块为三小块，最宽的一块约2cm，所以无法用拉力螺丝钉术固定。
▲ 术中探查股骨头及后壁的骨折块
术中不脱位股骨头无法获得很好的复位及固定，所以按术前计划行二腹肌截骨，在臀中肌和股外侧肌后缘从后向前截下大转子，并将大转子翻向前方，从而很容易将股骨头脱位。
▲ 二腹肌截骨
本例是将股骨头后脱位，如果是股骨头前下方骨折，通过二腹肌截骨也可以将股骨头前脱位(最常用)，以有利于前下方骨折的复位和固定。
清理股骨头骨折的创面，将股骨头的所有骨折块原位拼接复位，术中发现虽有压缩但无法植骨，因骨折块很小、很薄，压缩厚度约0~3mm。将所有骨折块复位后用克氏针暂时固定。
▲ 股骨头复位临时固定：将所有股骨头的骨折块复位，克氏针暂时固定
用细的3.0mm无头空心钉固定股骨头骨折块，确保每个骨折块至少1枚螺丝钉。
▲ 用3.0mm无头空心钉固定股骨头的骨折块
将后壁骨折块复位，克氏针暂时固定，由于后壁骨折块较小，无法用拉力螺丝钉固定，故用2块弹簧板固定，再用1块重建板置于2块弹簧板之上完成后壁骨折块的固定。
▲ 用2块弹簧板及1块重建板固定后壁骨折
所有骨折复位固定后，术中透视证实复位及固定无误，则复位大转子，用3枚6.5mm空心钉固定。
▲ 复位并固定大转子
术后X线片显示股骨头、髋臼后壁及大转子均获得满意的复位及固定。
▲ 术后X线片
术后与并发症
预防异位骨化：术后当天开始，口服吲哚美辛4周，预防术后异位骨化的发生。
功能锻炼：功能锻炼包括两方面，即关节活动范围的锻炼及髋关节周围肌肉的肌力锻炼，术后即开始。
关于负重时间，由于股骨头负重区粉碎骨折，所以术后3个月内不负重，可扶双拐下地，3个月后根据复查情况再决定负重时间。
讨论与思考
该病例特点：有明确的受伤史，单纯累及右髋，没有髋关节脱位，后壁骨折移位不大，股骨头骨折不是常见的前下部位，而是表现为负重区的粉碎骨折。
由于以上特点，使该患者被最初的医院怀疑为“股骨头坏死”，一直未确定治疗方案，使治疗延误，所以全面的病史了解和影像学检查很重要。
股骨头骨折(涉及负重区)的手术入路选择：如果是单纯的股骨头前下方骨折，可选择前外侧（smith-peterson）入路；如果伴有髋臼后方的骨折，则选择K-L入路，但需要加做二腹肌截骨，髋关节脱位，采用侧卧位。
股骨头骨折的固定方法用尽可能细的螺丝钉采用“埋头”的方法固定股骨头骨折块，但“埋头”会带来两个问题，一是增加股骨头的骨软骨损伤，二是对于小的骨折块无法“埋头”，所以最好的方法是选用无头钉。
粉碎的后壁骨折固定方法：对于粉碎的后壁骨折，或后壁骨折块小不能用Lag-screw时，采用“弹簧钢板”固定后壁骨折块。