COPD急性加重 嗜酸性粒细胞计数搭配激素治疗更好哦
俗语说，猛药去疴。对于危及生命的慢性阻塞性肺病（COPD）急性加重，激素就是一剂去疴猛药。然而，猛药多为双刃剑，需谨慎使用。2019年8月，丹麦和英国学者发表在《Lancet Respir Med》的一项多中心、随机、对照、开放性、非劣效性试验，考察了因COPD加重而住院的患者，以嗜酸性粒细胞计数为指导，能否减少糖皮质激素的使用。
COPD急性加重，轻则生活质量下降，重则丢掉性命，全球无数人深受其害。
全身性糖皮质激素，可帮助COPD急性加重患者快速恢复症状和防止治疗失败。然而，糖皮质激素并不能阻止肺功能的长期下降，防止第一个月COPD的再次恶化，减少入住重症监护室（ICU）的时间或降低死亡率。
据此，全身性糖皮质激素的主要功效在于紧急救命药，危机过后继续使用，并不能改善患者的长期预后，反而带来伤害，如骨折、肾上腺功能不全、血糖升高或糖尿病恶化、败血症和静脉血栓栓塞等。
然而，苦于糖皮质激素最佳剂量和疗程的证据不足，医生不太愿意缩短治疗时间。迫切需要能帮助减少全身性糖皮质激素暴露的策略。
发表在《Lancet Respir Med》的该项研究，旨在确定以血液嗜酸性粒细胞计数为指导，能否安全地减少COPD急性加重住院患者全身糖皮质激素的暴露。
该多中心、随机、对照、开放性、非劣效性试验，在丹麦的3所大学附属医院的呼吸科进行。
患者的入组标准为，24小时内入住研究医院，至少40岁，已知有气流受限（定义为使用支气管扩张剂后FEV1/用力肺活量（FVC）比值≤0.70），专家确诊COPD，由呼吸内科医师确定使用全身糖皮质激素。
按照1:1的比例，将患者随机分配至嗜酸性粒细胞指导的治疗组或标准全身糖皮质激素治疗组。研究者和患者都清楚分组情况。
所有患者第一天都接受静脉甲基强的松龙80mg。
当血液嗜酸性粒细胞计数至少为0.3×109/L时，从第二天开始，嗜酸性粒细胞指导组每天给予口服泼尼松龙37.5mg（最多至4天）。当嗜酸性粒细胞计数继续降低，则停止泼尼松龙。如果患者治疗期间出院，则5天内剩下的日子，按末次测量的嗜酸性粒细胞计数给予治疗。
从第二天开始，对照组每天接受泼尼松龙片剂37.5mg，共4天。
主要结局为入组后14天内的存活天数及院外的天数，根据意愿治疗（ITT）评估。次要结局包括30天时的治疗失败（即，COPD急性加重复发需要急诊就诊、住院或需要强化药物治疗）、30天时的死亡数、全身糖皮质激素治疗时间。非劣效性边缘为1.2天（SD，3.8）。
2016年8月3日~2018年9月30日，嗜酸性粒细胞指导组的159名患者和对照组的159名患者纳入到了ITT分析中。
入组后14天内存活天数和院外天数，两组无差异：嗜酸性粒细胞指导组为8.9天（95% CI，8.3~9.6），对照组为9.3天（8.7~9.9）（绝对差，-0.4；95%CI，-1.3~0.5；P=0.34）。
30天时治疗失败，嗜酸性粒细胞指导组为42/159人（26%），对照组为41/159人（26%）（差异，0.6%；-9.0~10.3；P=0.90）。
30天时，嗜酸性粒细胞指导组9/159人（6%）死亡，对照组6/159人（4%）（差异，1.9%；-2.8~6.5；P=0.43）死亡。
嗜酸性粒细胞指导组全身糖皮质激素治疗的中位时间较短，为2天（IQR，1.0~3.0），对照组为5天（5.0~5.0）（P＜0.0001）。
因此，在存活和院外天数方面，嗜酸性粒细胞指导治疗组非劣效于标准治疗，且可减少全身糖皮质激素暴露时间，但研究者不能完全排除对某些次要结局指标有危害。更大型的研究有助于更为全面的确定该策略安全性特征，及其在COPD加重管理中的作用。
生物标志物指导全身糖皮质激素的使用，无论是个人层面还是社会层面，可能帮助庞大而脆弱的患者群体减轻激素不良反应的危害。
此外，在大多数医院，白细胞计数检测既便宜又容易获得，因此即使在资源有限的环境中，无需增加新设备就可轻松实施此策略。
（选题审校：徐晓涵 编辑：王淳）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
（专家点评：慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）全球倡议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）2019年修订版相较于GOLD 2018，强调了血嗜酸粒细胞作为慢阻肺患者吸入激素获益的生物标志物。部分慢阻肺稳定期和急性加重期患者合并血EOS气道炎症，由于气道采样耗时，可将外周血EOS作为慢阻肺的生物标志物预测患者是否为急性加重高风险人群，是否能够从吸入激素治疗中获益，以及停用激素是否增加急性加重风险。关于血EOS的界值：COPDGene和ELCIPSE研究发现血EOS计数＞300/μl的患者急性加重风险增加。Meta分析发现血EOS计数＞100/μl的慢阻肺患者吸入激素可减少急性加重，血EOS计数越高获益越大。然而，血EOS存在较大的变异性，其在高水平时重复性差，低水平时重复性尚可接受。需要进一步明确血EOS在中国人群中的分布、界值及其指导意义。）
参考资料：Lancet Respir Med. 2019 Aug;7(8):699-709
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31122894