中度社区获得性肺炎：大环内酯是谁的蜜糖 谁的毒药？
对于中度社区获得性肺炎（CAP）患者，大环内酯/β-内酰胺联合治疗尚有争议。联合大环内酯类药物，可将覆盖范围扩大到非典型病原体，并缓解肺部炎症，但与心血管毒性和发生药物相互作用相关。近期，发表在《European Respiratory Journal》一项研究，建立了一个基于病原学和临床参数的决策树，可以预测大环内酯是谁的蜜糖，谁的毒药？
CAP仍然是一种发病率和死亡率都很高的疾病。中重度CAP住院患者，院内死亡率达到14%。及时开展正确的抗菌治疗，对于预防患者不必要的死亡和并发症，特别是老年人和其他高危人群，至关重要。
大环内酯类抗生素是最常用的抗生素之一，目前广泛用于治疗上下呼吸道感染的多种常见细菌感染。大环内酯类药物之所以非常有效，是因为它们除了主要的抗菌作用外，还可以针对非典型病原体，如肺炎支原体、军团菌ssp、肺炎衣原体，减轻炎症。
然而，大环内酯类药物也可能毫无效果，甚至有害。它们可能导致易感患者出现心脏毒性副作用。据报道，其中的几种药物会引发心律失常相关心脏效应，包括QT间期延长、尖端扭转性心动过速、室性心动过速甚至心源性猝死。此外，它们还与其他常用药物（如他汀类药物）发生严重相互作用有关。
已经开展的研究则显示，有的获益，有的有危害。这意味着部分患者受益，而另一部分患者受到损害。
这一不确定性，在重要的临床指南中也有体现，其建议重症患者使用大环内酯/β-内酰胺联合用药，对中度CAP患者，则由医生自行决定。
发表在《European Respiratory Journal》的该项研究，对来自多国参与的前瞻性观察性研究CAPNETZ中的6440例中度肺炎住院患者已有的数据，进行倾向评分匹配后，基于4898例均衡选择的患者，在交叉验证方案中采用了机器学习方法，尝试识别可获益的患者的特征。主要目的是改善主要结局180天生存期。
研究者发现了一个简单的基于患者特征的决策树，包括慢性心血管和慢性呼吸共患病，以及入组时呼吸道分泌物中的白细胞计数。特别是，研究者发现没有心血管疾病的患者或有呼吸道共患病者，以及呼吸道分泌物中白细胞计数升高的患者，可从大环内酯治疗中受益。
研究者观察到，与标准治疗相比，根据研究者的治疗建议进行治疗的患者，死亡率降低了27%（OR=1.83，CI=[1.48～2.27]，P＜0.001）。
因此，按简单的治疗原则，对大环内酯类药物进行分层治疗，可显著降低CAP患者的死亡率。但是，未来有必要进行随机对照研究，以验证该研究结果，再将该规则常规用于临床实践。
CAP虽然是呼吸科的常见病、多发病，但病死率居高不下，探索最佳治疗，仍是学者们的责任所在。
分层治疗是目前医疗界推崇的重要观念。对于CAP患者，当然也不能一张药方走天下。
对于中度CAP患者，大环内酯类药物，有的获益，有的受损害。但究竟是谁的蜜糖，谁的毒药，困扰着不少临床医生。该研究为这一问题提供了很好的答案。
三类中度CAP患者，大环内酯是亲密战友：没有合并慢性心血管疾病的患者、与慢性呼吸系统共患病的患者，以及呼吸道分泌物白细胞计数升高的患者。
（选题审校：徐晓涵 编辑：贾朝娟）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：European Respiratory Journal 2019 54: 1900824; DOI: 10.1183/13993003.00824-2019
https://erj.ersjournals.com/content/54/6/1900824