【消化病理学习笔记】分化不确定的肿瘤
分化不确定的肿瘤
PEComa
定义
PECOMA是一种间叶性肿瘤，由特殊的上皮样细胞组成的可以不同程度的表达平滑肌和黑色素细胞标记物。血管平滑肌脂肪瘤是一种PEComa的亚型，含有脂肪细胞和厚壁、弯曲的血管。
ICD-O编码
8714/0 PEComa
8714/3 恶性PEComa
8860/0 血管平滑肌脂肪瘤
相关术语
PEComa
可使用：单型上皮样血管平滑肌脂肪瘤。
亚型
硬化性PEComa；炎性血管平滑肌脂肪瘤。
部位
1 .消化道PEComa最常见于结肠、肝脏、小肠和胰腺。在胃和其他胃肠道部位非常少见。PEComa也可能累及肠系膜和腹膜。
2 .血管平滑肌脂肪瘤几乎只限于肾脏、肝脏和胰腺。部分患者同时患有肝和肾血管平滑肌脂肪瘤，大多数患者有结节性硬化症。
临床表现
1 .在胃肠中，PEComa形成壁内肿块，也可能表现为息肉样。在肠系膜和肝脏中，PEComa可形成带蒂的结节性肿块。胃肠道恶性PEComa经常转移到肝脏、腹膜、淋巴结和肺。
2 .肝脏血管平滑肌脂肪瘤通常是偶然发现的。一些患者表现出腹部症状或右上腹疼痛。多数病变是单发的。多发性病变可能与结节性硬化症有关。
流行病学
胃肠道和肝脏PEComa和血管平滑肌脂肪瘤很少见。胃肠道中的PEComa平均年龄为35-40岁， 女性占多数（男女比例为1:1.5）。肝脏血管平滑肌脂肪瘤女性好发，在中年人中发病率最高。
病因
多数肝脏血管平滑肌脂肪瘤是偶发性的。5-10％的患者患有结节性硬化综合征。其他胃肠道PEComa很少与结节性硬化综合征有关。
发病机制
未知
宏观外观
1 .大多数胃肠道PEComa是边界清楚、无包膜的肿块， 可延蔓延到邻近的肠系膜组织。肿瘤大小范围从＜1cm到＞20cm，中位大小为6cm。切面浅棕褐色、灰褐色等。
2 .肝脏血管平滑肌脂肪瘤直径大小不等，可以是小的病变或占据肝脏大部分的巨大肿块。切面为黄色或棕褐色，伴坏死和出血。
组织病理学
1 . PEComa通常为巢状、腺泡状或小梁状，并具有纤细的毛细血管网。大多数病例以上皮样细胞为主，在少数病例中可见梭形细胞成分， 但是很少做为主要成分。细胞质从嗜酸性颗粒状到透明状， 偶见多形性细胞。核分裂通常较少（＜1核分裂/ mm²）。在硬化亚型中，肿瘤细胞排列在致密的胶原条索中。
2 .大多数肝脏血管平滑肌脂肪瘤的主要成分是上皮样细胞，也含有脂肪细胞、上皮样细胞和厚壁血管；尽管上皮样细胞通常是主要成分，但相对比例差异很大；上皮样细胞通常与血管壁紧密联系；一些肿瘤含有梭形状细胞成分；上皮样细胞和梭形细胞的细胞学特征与其他PEComa中的相似；一些肿瘤以脂肪细胞为主，而上皮样细胞的成分较少；另外一些病例的脂肪细胞成分较少，经常发生髓外造血；炎性亚型可能会被明显的炎性细胞所掩盖；坏死和出血灶通常在大的肿瘤中发现；核分裂计数通常较低。
3 .免疫组化：PEComa（包括血管平滑肌脂肪瘤）的平滑肌标记物（desmin和/或SMA，60％-75％阳性）和黑色素细胞标记物（HMB45、melan-A、PNL2、MITF，酪氨酸酶）均阳性；黑色素细胞标记物在上皮样细胞阳性率比梭形细胞成分大；KIT偶尔阳性，不应误诊为胃肠道间质瘤；在TFE3重排的亚型中，TFE3阳性；CK、S100和S OX10通常阴性。
4 .肝脏的“脂肪瘤”应该常规HMB45染色，因为通常是血管平滑肌脂肪瘤；不应将谷氨酰胺合成酶（GS）的阳性或脂肪酸结合蛋白阴性的误认为是肝腺瘤；HepPar-1（CPS1）和精氨酸酶1（ARG1）阴性。
诊断分子病理学
胃肠道PEComa的特定分子遗传信息有限。已知PEComa（包括肝脏血管平滑肌脂肪瘤）存在TSC2突变（双等位基因失活），导致mTOR信号通路的激活。TSC1很少突变。少数PEComa含有TFE3基因重排。
基本的诊断标准
基本特征：上皮样和/或梭形细胞，嗜酸性/透明状细胞质；巢状、小梁状或片状结构；黑色素细胞和平滑肌细胞的标记物不同程度阳性；血管平滑肌脂肪瘤由脂肪细胞、厚壁血管和上皮样细胞混合构成。
预后
1 .胃肠道PEComa：明显核异型性、弥漫多形性、核分裂（＞1个核分裂/mm² ）提示有转移风险，但危险量化的评估仍然未得到共识。
2 .几乎所有的肝脏血管平滑肌脂肪瘤都是良性的。已有报道证实存在罕见的原发性恶性肝PEComa。组织学具有非典型性，不是肝脏血管平滑肌脂肪瘤恶变的可靠标准；一些交界性的病例应归类为恶性潜能未定的血管平滑肌脂肪瘤，应密切随访。
▲肝脏血管平滑肌脂肪瘤由脂肪细胞、厚壁血管和上皮样细胞构成
▲上皮样细胞含有丰富的嗜酸性颗粒状细胞质，或胞浆透明。注意混合有脂肪细胞。
▲肝脏血管平滑肌脂肪瘤偶尔有淋巴细胞和浆细胞等明显的炎细胞浸润，这可能使肿瘤成分不明显。注意血管壁附近的上皮样细胞。
▲一些肝脏血管平滑肌脂肪瘤细胞具有上皮样特征，细胞显示嗜酸性(或透明性)细胞质。可见轻度的核非典型性和核假包涵体。
▲恶性PEComa，由大的上皮样细胞组成，具有明显的核异型性、大核仁和小梁状结构。
▲恶性PEComa，具有高度核异型性，黑色素瘤样的大细胞核及瘤巨细胞。
▲HMB45是较好的标记
▲以脂肪细胞为主的血管平滑肌脂肪瘤，这种肿瘤可能被误认为脂肪瘤。然而，在肿瘤边缘可见到脂肪细胞对肝板侵袭( HepPar-1免疫染色)。
▲HMB45阳性的上皮样细胞。注意肝板HMB45阴性。
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肝脏间叶性错构瘤
定义
肝脏间叶性错构瘤（Mesenchymal hamartoma of the liver，MH）是肝脏的良性肿瘤，其特征是存在多囊性、疏松的结缔组织肿块，并伴有导管板畸形。
ICD-O编码
没有
部位
仅发生在肝脏：MHs发生在右肝叶中的占75％，左叶占22％，两个叶均发生占3％：
临床表现
在临床上，MH通常表现为腹胀和上腹部肿块。通常无临床症状，少数病人表现为厌食、呕吐，快速的饱腹可能引起呼吸窘迫。在新生儿和婴儿中，大的MHs可能造成血液循环障碍，从而危及生命。MH可能与胎盘绒毛间质干细胞增生有关。
流行病学
MH是儿童时期（ 仅次于肝母细胞瘤和婴儿型血管瘤）第三大最常见的肝肿瘤。在2岁内患者中，MH占所有肝肿瘤的12％，从出生到21岁中，MH占8％，大约85％的患者在3岁之前就已经发病，而不到5％的MH在5岁以后才被诊断，男孩比女孩更为常见；但是，在成年人中（罕见发生在成年人），女性比男性中更常见。
病因
MHs主要起源于间充质，是由于胚胎晚期导管板发育异常引起的，与间充质-上皮转化异常有关。
发病机制
1 .有一些证据表明与细胞遗传学有关。
2 .在MHs中发现的周期性遗传改变包括19q13.4染色体重排或雄激素/双亲嵌合型(与胎盘间充质发育不良有关)；19q13.4的断点位于染色体19qmicroRNAcluster ( C19MC )附近，该断点在这两种情况下都可以被激活。未分化胚胎肉瘤的核型分析也显示涉及19q13.4染色体重排，类似于MHs。
大体
大多数MHs表现为膨胀性生长、界限清楚的肿块，无包膜。85%的病例切面可见多囊，囊性间隙与胆管不相通。较年轻的病例常表现出实性区域以及少量的囊肿区域。在一项研究中， 实性肿瘤占41% ，囊性肿瘤占
59%。囊肿大小从几毫米到15厘米不等，囊内含有黄色液体或胶状物质。
组织病理学
由疏松的结缔组织和不同比例的上皮性胆管组成， 呈分叶状、岛状排列。典型的间质为疏松、粘液样— — 富含糖胺聚糖， 含梭形纤维母细胞、扩张的血管及囊性间隙充满液体；间质也可能是胶原性成分，围绕在胆管周围。胆管结构迂曲，偶尔扩张，常见导管板畸形排列。可能存在无腺体结构的肝细胞岛。由于液体积聚，间质内形成非上皮性囊肿。85%以上的病例出现髓外造血病灶。
预后
在没有并发症的情况下，MHs为良性疾病，肿块切除后预后良好。
▲切面显示囊肿和黄褐色的实性区域
▲肝细胞间叶基质丰富，包围胆管，形态异常，呈岛状分布。
▲黏液性间质，梭形纤维母细胞、血管和充满液体的囊性间隙，胆管显示导管板畸形。
▲胶原间质在导管/胆管周围密集。
钙化巢状间质-上皮肿瘤
定义
钙化巢状间质-上皮肿瘤（CNSET）是一种罕见的低级别肝肿瘤，具有独特的巢状结构，周围有肌纤维母细胞和砂砾体钙化。
ICD-O编码
8975/1肝脏钙化巢状间质-上皮性肿瘤
相关术语
可使用：巢状间质-上皮肿瘤；骨化间质上皮肿瘤；促结缔组织增生的巢状梭形细胞肿瘤；恶性骨化混型合上皮和间叶性肿瘤。
部位
CNSET通常出现在肝右叶中。
临床表现
CNSET通常是被偶然发现的。临床症状不特异，偶有病人出现腹痛、可触及的肿块或恶心、呕吐。有几例患者出现库欣综合征的报道发表。
流行病学
CNSET罕见，报告的病例少于40例。女性占主导地位，儿童、青少年多见。
病因
大多数CNSET是散发性的。存在几个与Beckwith-Wiedemann综合征有关的病例。
发病机制
存在CTNNB1基因缺失。
大体
CNSET的边界清，但无包膜，与邻近的肝脏有明显的边界。肿瘤大小2.8-30cm；大多数＞10cm。切面为灰黄色、灰白色，颗粒状。
组织病理学
1 .肿瘤由卵圆形或不规则的巢状组成，细胞形态呈梭形或上皮样，细胞巢被间质包绕。有时可见到小梁状结构，偶见巢内有中央坏死。肿瘤细胞大小较均匀，具有泡状染色质，核仁不明显，细胞质嗜酸性，核分裂计数低。巢内常有砂砾样钙化，有时伴骨化。间质内可能含有胆管增生。
2 .免疫组化：肿瘤细胞对广谱CK和WT1（通常为核，但有时为胞质或核周点状）阳性；β-catenin细胞核和胞质阳性；CD56 、EMA 、PR 、NSE 和KIT （ CD117） 不同程度阳性。desmin 、CgA 、Syn 、HepPar-1（CPS1）和CEA均为阴性。间质中的梭形细胞对S M A呈阳性。
基本的诊断标准
基本特征：巢状结构被大量增殖的肌纤维母细胞包围；形状规则和大小一致的上皮样或梭形细胞；CK、WT1和β-catenin（核浆）表达。
预后
许多CNSET患者可通过手术切除而治愈，而一些患者反复复发，需要进行肝移植。目前报道中，有一名患者发生淋巴结转移，尚未有报告远处转移报道。
▲肿瘤与邻近肝实质呈明显的分界
▲肿瘤由上皮样细胞和梭形细胞组成，细胞巢周围有纤维母包绕，间质内有增生的胆管。
▲这个例子显示了砂砾体钙化。注意巢状结构和周围的纤维母细胞间质。
▲β-catenin显示核和胞质异常染色。
滑膜肉瘤
定义
滑膜肉瘤（Synovial sarcoma）是具有梭形细胞（单相）或上皮样腺体和梭形细胞（双相）的外观和SS18-SSX1/2/4基因重排的恶性肿瘤。
ICD-O编码
9040/3 滑膜肉瘤
亚型
单相型滑膜肉瘤（9041/3）；双相型滑膜肉瘤（9043/3）
部位
原发性滑膜肉瘤在胃肠道中非常罕见，主要发生在胃，但报道显示有少数病例发生在食管、小肠和结肠。
临床表现
在胃肠道中好发于中年或老年人中，没有性别差异，在儿童食管中也有报道。滑膜肉瘤可呈息肉状、溃疡性或透壁肿块。
发病
基因重排有助于诊断。
大体
在食管中最常见的表现是息肉样肿块。在胃中，早期会形成杯状或斑块状黏膜病变或浆膜下肿块，直径常为1-2cm大小。黏膜肿瘤通常延伸到黏膜下层， 并且通常累及肌层。较高级别的肿瘤， 常形成5cm-10cm的透壁性肿块。
组织病理学
1 .大多数胃肠道滑膜肉瘤是单相型梭形细胞肿瘤，由相对均匀的梭形细胞组成，几乎没有间质或具有局灶性胶原性间质；少数病例具有双相型形态，具有腺性成分和梭形细胞，梭形细胞成分类似于单相型肿瘤；核分裂计数不等，但大多数情况较低；可能存在具有圆形细胞和明显的核分裂的高级别成分，预后较差。
2 .免疫组化显示， 单相梭形细胞肿瘤中对CK和EMA呈斑片状、局灶性阳性， 但是在腺体中也显示强阳性；Calretinin、S100、DOG1很少阳性，KIT也很少阳性。
诊断分子病理学
像其他滑膜肉瘤一样，其在胃肠道中的特征性表现是SS18-SSX1或SS18-SSX2基因融合（很少有SS18-SSX4基因融合）。
基本的诊断标准
基本特征：梭形细胞单相型形态， 有时有上皮或腺体双相型成分；梭形细胞中CK和/或EMA的斑片状表达；SS18-SSX1/2/4基因重排。
分期
根据TNM软组织肿瘤分类系统，该肿瘤尚未正式分期。
预后
可获得的随访数据表明，具有低度形态学特征的小的滑膜肉瘤在完全切除后具有良好的预后，而具有高级别成分的肿瘤可发生转移。
▲胃原发性滑膜肉瘤透壁浸润
▲胃原发性滑膜肉瘤，梭形细胞束状排列。
▲在这个单相型的例子中，高倍镜显示肿瘤浸润胃腺周围。
▲肿瘤可能具有高度浸润性。
▲TLE1在肿瘤细胞中明显的核表达。
胃肠透明细胞肉瘤/恶性胃肠神经外胚层肿瘤
定义
胃肠透明细胞肉瘤( CCS ) /恶性胃肠神经外胚层肿瘤( GNET )是一种胃肠道肉瘤。具有神经外胚层分化和EWSR1的基因融合易位，通常涉及EWSR1-ATF1或EWSR1-CREB1基因融合。
ICD-O编码
9044/3 透明细胞肉瘤
部位
最常见的部位是小肠、胃和结肠。
临床表现
胃肠道C C S肿瘤易在年轻人中发生，但也可能在老年人中发生。它是一种浸润性肿瘤，通常转移到局部淋巴结和肝脏，明确诊断时多已发生肿瘤转移。
流行病学
GNET患者中位年龄为33岁（范围：10-81岁），无性别差异；胃肠道CCS的肿瘤患者中位年龄较高（57岁；范围：35-85岁），且85％的病例发生在男性中。
发病机制
多含有EWSR1基因突变，与ATF1或CREB1作为伴随基因。
大体
肿瘤的大小为2-15cm，可形成息肉样肿块或壁内肿物，类似于癌性溃疡。肿瘤为实性，常为小叶状，切面呈棕褐色。
组织病理学
1.大多数CCS /恶性GNET，由圆形细胞构成，细胞形成巢状或假乳头状，但偶尔见梭形细胞；细胞含有大圆形核、泡状染色质、核仁通常不明显；细胞质通常是弱嗜酸性的，仅在少数情况下为透明性；一半的病例有破骨巨细胞；核分裂计数不等
2 .免疫组化染色显示：S100和SOX10阳性， 而黑色素细胞标记物（HMB45、melan-A和MITF） 阴性。CD56和Syn阳性是典型的特征；神经母细胞瘤的标记物NB84也可以阳性；与胃肠道间质瘤不同，KIT和DOG1阴性；CgA、CD34、desmin、CK和SMA也阴性。
3 . CCS和恶性GNET是不同的肿瘤还是同一肿瘤的不同亚型目前尚有争议；当melan-A、HMB45或MITF阳性时，许多病理学家更喜欢用 “CCS”这一术语，而当这些标记阴性时，他们更喜欢用“恶性GNET”。
4 .主要的鉴别诊断是黑色素瘤转移，除了要有无黑色素瘤临床病史，EWSR1基因重排是最重要的。与其他 XEWSR1基因重排肉瘤的鉴别要结合形态学和免疫组化染色结果一起分析。
诊断分子病理学
大多数情况下有EWSR1基因突变。大多数患者的EWSR1-ATF1 融合与外周CCS 的EWSR1-ATF1融合相似，少数患者有EWSR1-CREB1融合。
基本的诊断标准
基本特征：S100和SOX10阳性；EWSR1基因融合。
预后
尚不清。
▲发生在小肠部位
▲主要结构为巢状结构。
肝脏的胚胎性肉瘤
定义
肝脏的胚胎性肉瘤（Embryonal sarcoma of the liver）是发生在儿童肝脏的恶性肿瘤，由多种未分化的间质细胞组成。
ICD-O编码
8991/3胚胎性肉瘤
相关术语
可使用：未分化的胚胎肉瘤。
不推荐：肝恶性间皮瘤。
部位
胚胎肉瘤通常出现在肝右叶。
临床表现
患者经常出现腹胀、疼痛、发烧和体重减轻等症状；肝破裂不常见；常见白细胞增多和血清碱性磷酸酶升高；可以侵犯下腔静脉并延伸到右心房。
流行病学
胚胎肉瘤是儿科人群中最常见的恶性肝间叶肿瘤，但很少见。常见于5-15岁的儿童，成年后很少发现。
病因
胚胎肉瘤是散发的。很少由间质错构瘤转化而来的报道。
▲肿瘤由梭形、星状和多形性细胞构成，间质呈粘液样
▲注意多核瘤巨细胞和非典型核分裂。
▲肿瘤周围的胆管被挤压。注意粘液样间质
▲肿瘤细胞浆内嗜酸性小球具有特征性。