中医主治医师考试之咳嗽

　　咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。

　　要点一　概述

　　咳嗽病名最早见于《内经》，该书对咳嗽的成因、症状、证候分类、病理转归及治疗等问题作了较系统的论述。如《素问·宣明五气》篇说：“五气所病……肺为咳”。指出咳嗽的病位在肺。

　　明·张介宾执简驭繁，将咳嗽分为外感、内伤两大类，《景岳全书·咳嗽》篇指出：“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止唯二证。何为二证? 一曰外感，一曰内伤而尽之矣。……但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳。”至此，咳嗽的辨证分类渐趋成熟，切合临床实用。

　　清·喻昌《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的证治，创立温润、凉润治咳之法；针对新久咳嗽治疗中常见的问题，提出“凡邪盛咳频，断不可用劫涩药。

　　咳嗽既是独立性的病证，又是肺系多种疾病的一个症状。现代医学中急慢性支气管炎、部分支气管扩张症、慢性咽炎等以咳嗽为主要表现者可参考本节辨证论治。其他疾病如肺痈、肺痿、风温、肺痨等兼见咳嗽者，须参阅有关章节辨证求因，进行处理，亦可与本节互参。部分慢性咳嗽经久反复，可发展至喘，称为咳喘，多表现为寒饮伏肺或肺气虚寒的证候，属痰饮病中的“支饮”或“喘证”，当参阅有关章节辨证论治。

　　要点二　病因病机

　　（一）咳嗽的病因

　　咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。不论邪从外入，或自内而发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳。

　　1.外感六淫

　　2.内邪干肺

　　（二）咳嗽的基本病机及转化

　　咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。

　　诚如《医学心悟》所说：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，自外击之则鸣；劳欲情志，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣”。

　　内伤咳嗽的病理因素主要为“痰”与“火”。而痰有寒热之别，火有虚实之分。痰火可互为因果，痰可郁而化火（热），火能炼液灼津为痰。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　（一）咳嗽的诊断要点

　　临床以咳嗽、咳痰为主要表现。应询查病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证，判断外感和内伤。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其他兼证。

　　（二）类证鉴别

　　1.咳嗽特点的鉴别

　　包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。

　　咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳作者，多为外感风寒、风热或风燥引起；若咳声嘶哑，病势急而病程短者，为外感风寒、风热或风燥，病势缓而病程长者，为阴虚或气虚；咳声粗浊者，多为风热或痰热伤津所致；早晨咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽；

　　午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚；夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证；咳而声低气怯者属虚，洪亮有力者属实；饮食肥甘、生冷加重者多属痰湿；情志郁怒加重者因于气火；劳累、受凉后加重者多为痰湿、虚寒。

　　2.咳痰特点的鉴别

　　包括痰的色、质、量、味等。咳而少痰者多属燥热、气火、阴虚；痰多者常属湿痰、痰热、虚寒；痰白而稀薄者属风、属寒；痰黄、痰稠、脓痰者属热；痰白质黏者属阴虚、燥热；痰白清稀，透明呈泡沫样的属虚、属寒；咯吐血痰者，多为肺热或阴虚；如脓血相兼者，为痰热瘀结成痈之候；咳嗽，咯吐粉红色泡沫痰，咳而气喘，呼吸困难者，多属心肺阳虚，气不主血；咳痰有热腥味或腥臭气者为痰热，味甜者属痰湿，味咸者属肾虚。

　　要点四　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　（一）诊断

　　1.急性支气管炎

　　（1）症状：先有上呼吸道感染症状，继之咳嗽，随着咳嗽症状加剧，痰量逐渐增多，有时痰中带血，咳嗽和咳痰可延续2～3周才消失。如伴有支气管痉挛可出现程度不等的胸闷、气急等，全身症状不严重，发热常为低至中等度，多在3～5天后降至正常。

　　（2）体征：可无明显体征或两肺呼吸音粗糙，并可闻及散在的干、湿性啰音，部位不固定，咳嗽后减少或消失。

　　（3）实验室及其他检查：血象白细胞计数和分类多无明显改变，少数细菌感染严重者白细胞总数和中性粒细胞增多；痰液检查涂片和培养可发现致病菌；胸部X线多数表现为肺纹理增粗，少数无异常发现。

　　2.慢性支气管炎

　　慢性支气管炎分为单纯型和喘息型。单纯型主要表现为咳嗽、咳痰，不伴有喘息；喘息型除有咳嗽、咳痰外，尚伴有喘息、哮鸣音，其喘鸣在阵发性咳嗽时加剧，睡眠时明显。

　　（1）症状：咳嗽、咳痰、喘息；起病缓慢，病程较长，反复发作，病情逐渐加重。起初常在寒冷季节出现，夏天自然缓解，病久可终年发病。咳嗽的特征一般是白天程度较轻，早晨较重，临睡前出现阵发性咳嗽或排痰。排痰常以清晨较多，痰液一般呈白色黏液或浆液泡沫状，黏稠不易咳出，量不多，偶尔可以带有血液。急性发作期时在1周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或“咳”、“痰”、“喘”等症状任何一项明显加剧。临床缓解期症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少量咳痰。

　　（2）体征：本病早期多无体征，急性发作期有时在肺底部可听到湿性和干性啰音，为散在性，咳嗽后可以减少或消失。喘息型慢支在咳嗽或深吸气后可听到哮鸣音，发作时，有广泛湿啰音和哮鸣音，哮鸣音持续时间较长，不易完全消失。

　　（3）实验室及其他检查：①X线检查：可见两下肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，亦可无明显异常。②血常规：白细胞计数以及中性粒细胞比值增高常见于慢支急性发作期和并发肺部细菌感染时；嗜酸性粒细胞增多可见于喘息型患者。③痰液检查：痰涂片或培养可以找到肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。涂片中并可见大量中性粒细胞、破坏的杯状细胞，喘息型者嗜酸性粒细胞较多。

　　（二）鉴别诊断

　　1.急性支气管炎与流行性感冒

　　流行性感冒呼吸道症状较轻，全身中毒症状较重，如高热、全身肌肉酸痛、头痛、乏力等，常有流行病史，须根据病毒分离和血清学检查结果确诊。

　　2.慢性支气管炎与肺结核

　　活动性肺结核患者常有结核中毒症状或局部症状如低热、乏力、盗汗、咯血等，胸部X线、CT检查可发现肺部病灶，痰结核菌检查阳性。老年肺结核的中毒症状不明显，常被慢性支气管炎的症状所掩盖，应特别注意鉴别。

　　3.喘息型慢性支气管炎与支气管哮喘

　　支气管哮喘起病年龄较轻，常有个人或家族过敏史，发病的季节性强，一般无慢性咳嗽、咳痰史，临床上以发作性喘息为特征，两肺满布哮鸣音；病情缓解后多没有任何症状和哮鸣音。而喘息型慢支多见于中、老年人，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要表现，喘息在感染控制后多可缓解，但肺部哮鸣音可持续存在。

　　4.慢性支气管炎与支气管扩张

　　支气管扩张多继发于儿童或青年期麻疹、肺炎或百日咳后，有反复咳嗽、大量脓痰和咯血症状。肺下部一侧可听到部位固定的湿啰音，并可见杵状指（趾）胸部X线检查常见肺纹理粗乱，病变严重者可见卷发状阴影。胸部CT或支气管造影示支气管呈柱状或囊状扩张。

　　5.慢性支气管炎与肺癌

　　肺癌多见于40岁以上长期吸烟者，咳嗽性质发生改变，出现刺激性干咳，持续性痰中带血，胸部X线检查肺部有块影或阻塞性肺炎，经正规抗菌治疗未能完全消散，应考虑肺癌的可能。血清肺癌标志物（CAE、NSE、Cyfua211等）。痰脱落细胞、胸部CT、纤维支气管镜、肺穿刺等检查一般可以明确诊断。

　　要点五　辨证论治

　　（一）咳嗽的辨证要点

　　1.辨外感内伤

　　外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴它脏见症。

　　2.辨证候虚实

　　外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，一般均属邪实。而内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实，其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗则属正虚，或虚中夹实。应分清标本主次缓急。

　　（二）咳嗽的治疗原则

　　咳嗽的治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。内伤咳嗽，多属邪实正虚，标实为主者，治以祛邪止咳；本虚为主者，治以扶正补虚。并按本虚标实的主次酌情兼顾。同时除直接治肺外，还应从整体出发，注意治脾、治肝、治肾等。

　　外感咳嗽忌用敛肺、收涩的镇咳药，误用则致肺气郁遏不得宣畅，不能达邪外出，邪恋不去，反而久咳伤正。必须采用宣肃肺气、疏散外邪治法，因势利导，肺气宣畅则咳嗽自止。内伤忌用宣肺散邪法。误用每致耗损阴液，伤及肺气，正气愈虚。必须注意调护正气，即使虚实夹杂，亦当标本兼顾。

　　（三）咳嗽的分证论治

　　1.外感咳嗽

　　（1）风寒袭肺证

　　咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒、发热、无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

　　治法：疏风散寒，宣肺止咳。

　　代表方：三拗汤合止嗽散加减。

　　常用药：麻黄、杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草等。

　　（2）风热犯肺证

　　咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风、身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

　　治法：疏风清热，宣肺止咳。

　　代表方：桑菊饮加减。

　　常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘、前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大贝母、枇杷叶等。

　　（3）风燥伤肺证

　　干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。

　　治法：疏风清肺，润燥止咳。

　　代表方：桑杏汤加减。

　　常用药：桑叶、薄荷、豆豉、杏仁、前胡、牛蒡子、南沙参、浙贝母、天花粉、梨皮、芦根等。

　　加减：另有凉燥证，乃燥证与风寒并见，表现干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干等症。用药当以温而不燥，润而不凉为原则，方取杏苏散加减。药用苏叶、杏仁、前胡、紫菀、款冬花、百部、甘草等。若恶寒甚，无汗，可配荆芥、防风以解表发汗。

　　2.内伤咳嗽

　　（1）痰湿蕴肺证

　　咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞，呕恶食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。

　　代表方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。

　　常用药：法半夏、陈皮、茯苓、苍术、川朴、杏仁、紫菀、款冬花等。

　　（2）痰热郁肺证

　　咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或咯血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。

　　治法：清热肃肺，豁痰止咳。

　　代表方：清金化痰汤加减。

　　常用药：黄芩、山栀、知母、桑白皮、杏仁、贝母、瓜蒌、海蛤壳、竹沥、半夏、射干等。

　　（3）肝火犯肺证

　　上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减，舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。

　　治法：清肺泻肝，顺气降火。

　　代表方：黛蛤散合泻白散加减。

　　常用药：桑白皮、地骨皮、黄芩、山栀、丹皮、青黛、海蛤壳、甘草、苏子、竹茹、枇杷叶等。

　　（4）肺阴亏耗证

　　干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦，神疲，舌质红少苔，脉细数。

　　治法：滋阴润肺，化痰止咳。

　　代表方：沙参麦冬汤加减。

　　常用药：沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合、甘草、川贝母、甜杏仁、桑白皮、地骨皮等。

　　要点六　西医相关疾病的西医治疗

　　（一）急性支气管炎

　　1.对症治疗

　　（1）镇咳：咳嗽较剧无痰时可选用可待因、右美沙芬等镇咳剂，但可待因等强力镇咳药不宜用于有痰的患者，痰稠不易咳出时可用复方甘草合剂。

　　（2）祛痰：常用祛痰药有复方氯化铵、溴己新、乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索等。

　　（3）解痉：伴有胸闷、喘息等支气管痉挛者可选用氨茶碱、沙丁胺醇和马来酸氯苯那敏等药物。

　　2.抗菌药物治疗

　　一般选用青霉素类、大环内酯类（罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星等）、头孢菌素类等抗生素，及时应用抗菌药物以控制气管-支气管内的炎症。给药方法多为口服或肌肉注射，病情严重者可静脉滴注。

　　（二）慢性支气管炎

　　急性发作期和慢性迁延期以控制感染和祛痰、镇咳治疗为主，慢性喘息型支气管炎尚需给予解痉平喘治疗。临床缓解期主要是预防复发，应加强锻炼，增强体质，提高机体抵抗力。

　　1.急性发作期及慢性迁延期的治疗

　　（1）抗感染：抗生素的选择和使用应根据感染的主要致病菌以及感染的严重程度，必要时可进行痰培养及药物敏感试验。常用的抗生素有氨苄西林、阿莫西林、头孢菌素类、喹诺酮类和大环内酯类等，严重患者须联合用药或静脉用药。

　　（2）祛痰、镇咳：祛痰、镇咳药可以改善症状，同时也有利于感染的控制。常用祛痰药盐酸氨溴索（沐舒坦）30mg，或乙酰半胱氨酸400mg，每天3次，口服。溴己新（必嗽平）、氯化铵、复方甘草合剂等均有一定的祛痰作用。常用镇咳药有可待因等。慢性支气管炎使用祛痰疗法可以协助排痰，通畅呼吸道，所以对老年以及痰多患者祛痰治疗尤为重要，慢支除少数刺激性干咳外，一般不宜单纯采用镇咳药物，以免影响痰液排出，抑制呼吸中枢，加重呼吸道阻塞，使病情加重。

　　（3）解痉、平喘：喘息型慢性支气管炎常须选用解痉平喘药物，如氨茶碱、特布他林、沙丁胺醇、复方氯喘片等口服。如解痉平喘剂使用后效果不明显，气道仍有持续阻塞，必要时可少量试用糖皮质激素。

　　（4）雾化疗法：生理盐水气雾湿化吸入，或用超声雾化吸入，可稀释气管内的分泌物，有利排痰。也可选用抗生素、祛痰药及解痉平喘药进行雾化吸入治疗，常用吸入型支气管扩张剂如特布他林、沙丁胺醇或异丙托溴铵等气雾剂。

　　2.缓解期的治疗

　　免疫调节剂如核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培养液）、卡介苗多糖核酸注射液（斯奇康）等对预防继发感染、减少发作有一定的效果。