浅谈鳖甲煎丸方证
【原文】
《金匮要略·疟病脉证并治》：病疟，以月一日发，当以十五日愈；设不差，当月尽解；如其不差，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。
鳖甲煎丸方：
鳖甲十二分（炙） 乌扇三分（烧） 黄芩三分 柴胡六分 鼠妇三分（熬） 干姜三分 大黄三分 芍药五分 桂枝三分 葶苈一分（熬） 石韦三分（去毛） 厚朴三分 牡丹五分（去心） 瞿麦二分 紫葳三分 半夏一分 人参一分 䗪虫五分（熬） 阿胶三分（炙） 蜂窠四分（炙） 赤硝十二分 蜣螂六分（熬） 桃仁二分
上二十三味，为末，取煅灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。
【解析】
本条是论述疟母的证治。各种疟病经久不愈，正气渐虚，痰凝血聚，则疟邪假血依痰，结聚为癥瘕，结于胁下，形成疟母。疟母之证，势已危重，不可怠忽，需宜急治以鳖甲煎丸祛痰破血消癥，并辅以益气补血。
《素问·至真要大论》提出：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也。”可见，13味药物以上组成的方剂，称为大方。大方用药需考虑周密，并不是把功效相同的药物简单叠加，而是针对病症的复杂性，顾及病机各方，按照一定的配伍规律进行组合，从而达到综合调节的目的。鳖甲煎丸，药用25味，是张仲景制方用药最多的方剂，故后世称为“伤寒金匮中第一大方”。鳖甲煎丸用药可归为八大类：①血肉有情之品：炙鳖甲、鼠妇、䗪虫、炙蜂窠、蜣螂。②活血之品：大黄、牡丹皮、紫葳、炙赤硝、桃仁、芍药、清酒。③理气之品：厚朴、柴胡。④清热之品：黄芩。⑤祛痰之品：乌扇、葶苈、半夏。⑥利水祛湿之品：石韦、瞿麦。⑦温通之品：干姜、桂枝。⑧扶正之品：人参、阿胶。疟母病机复杂，虚实兼夹，因此，鳖甲煎丸的药物组成集活血、行气、消痰、利水、攻下、扶正等于一体，体现了攻补兼施、寒热并用、气血津液同治的配伍特点。鳖甲煎丸药物虽似庞杂，但组方法度严谨，制法独特，可概括为以下几个方面。
1.重用鳖甲，妙在制法
方重用鳖甲，且取煅铁灶下灰，用清酒浸，以软坚散结消癥。《神农本草经》载：“鳖甲味咸平，主心腹癥瘕坚积、寒热，去痞、息肉、阴浊、痔（核）、恶肉。”用清酒浸煅灶下灰煮鳖甲，绞汁纳药末作丸，是本方制作之特点。煅灶下灰一般方书不载，梁代陶弘景将此收入《本草经集注》“别录”之下品，云：“此煅铁灶中灰尔，兼得铁力故也”，主治“癥瘕积聚，去邪恶气。”清·张璐在《张氏医通》指出：“此方妙用，全在鳖甲之用灰淋酒，煮如胶漆，非但鳖甲消积，酒淋灰汁也善消积。”
2.疏解少阳，领邪外出
本方用柴胡、黄芩、半夏、人参、干姜，为小柴胡汤去甘草、大枣，以干姜代生姜法，可和解少阳以治疟；用干姜、桂枝，合柴胡、黄芩、半夏为柴胡桂枝干姜汤法；用桂枝、芍药，合柴胡、黄芩、半夏、人参为柴胡桂枝汤法。此两法均为柴胡剂，也善治疟。张仲景在《金匮要略·疟病脉证并治》首条就指出：“疟脉自弦”，弦为少阳的主脉，疟病是感受疟邪引起的疾病，病位在少阳半表半里。病疟日久不得治，疟邪久踞少阳，病程长久，以致正气渐衰，疟邪进而深伏经隧，与气、血、痰、湿等邪聚结成块。因此仲景鳖甲煎丸取柴胡剂入少阳，以疏通少阳气机，领邪外达。正基于此，经方大家胡希恕提出鳖甲煎丸“亦为柴胡剂”，值得玩味。
3.攻逐瘀血，化痰下水
疟母的形成往往是疟邪假血依痰，而结聚为癥瘕。为加强鳖甲软坚散结的作用，方中用了大量活血祛瘀药和化痰下水药来消除体内的病理产物。活血祛瘀药如桃仁、大黄、牡丹皮、芍药、紫葳、乌扇、赤硝、鼠妇、䗪虫、蜣螂等。其药物组成含有桃核承气汤、抵当汤、下瘀血汤等方，反映了鳖甲煎丸攻逐瘀血的主要功效。化痰下水药如葶苈、瞿麦、石韦、半夏等。葶苈：《神农本草经》谓其“主癥瘕积聚结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道，下膀胱水。”《神农本草经疏》谓其“泻肺利小便，治肿满之要药。”仲景葶苈大枣泻肺汤、己椒苈黄丸、大陷胸丸中用葶苈子正是此意。鳖甲煎丸中用葶苈子，合大黄、芒硝，为大陷胸丸法，以逐饮破结。
《备急千金要方》治疗疟母用鳖甲煎丸去赤硝、鼠妇而加海藻、大戟，以加强鳖甲煎丸的逐水消饮之力。张璐《千金方衍义》在分析该方时谓：“瞿、韦、藻、戟、葶苈、大黄利水破结。”徐彬在《金匮要略论注》也说：“《千金方》去鼠妇、赤硝而加海藻、大戟以软坚化水更妙。”与同为治疗癥瘕的大黄䗪虫丸比较组方法度，鳖甲煎丸中攻逐瘀血与化痰下水药的配伍尤为突出，这更加体现了仲景关于“血不利则为水”的学术思想，癥瘕为瘀水同病，需瘀水同治。
4.虫药搜邪，通络逐瘀
仲景善用虫类药，鳖甲煎丸组方中虫类药占4味，为䗪虫、鼠妇、蜣螂虫和蜂窠。对于鳖甲煎丸用虫类药的大意，《临证指南医案·疟》李案载：“取用虫蚁有四：意谓飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪。”其中鼠妇破血散瘀，除痞消肿；䗪虫逐瘀破坚，散结消癥；蜣螂虫“善破癥瘕，能开燥结”（《长沙药解》）；蜂房甘平微咸，破瘀消肿。四药合用，共助鳖甲搜剔络中留伏之邪，破瘀以攻坚。鳖甲煎丸，开创了络病治用虫类药的先河，为后世治疗络病奠定了组方用药基础。
【病案】
疟母 郭某，女，52岁。5年前曾患定期发寒热往来，经县医院诊断为“疟疾”，运用各种抗疟疗法治疗，症状缓解，但遗留经常发低热。半年后，经医生检查，发现脾脏大于正常2～3cm，予各种疗疟法，效果不佳，脾脏继续肿大。近1年来逐渐消瘦，贫血，不规则发热，腹胀如釜，胀痛绵绵，午后更甚。食欲不振，消化迟滞，胸满气促，脾大至肋下10cm，肝未触及，下肢浮肿，舌胖有齿痕，脉数而弱。
据此脉证，属《金匮要略》所载之疟母，试以鳖甲煎丸治之：鳖甲120g，黄芩30g，柴胡60g，鼠妇（即地虱）30g，干姜30g，大黄30g，芍药45g，桂枝30g，葶苈15g，厚朴30g，丹皮45g，瞿麦15g，凌霄花30g，半夏15g，人参15g，䗪虫60g，阿胶30g，蜂房45g（炙），芒硝90g，桃仁15g，射干20g，蜣螂60g。以上诸药，蜜制为丸，每丸重10g，日服2丸。服完1剂后，各种症状有不同程度的好转，下肢水肿消失。此后又服1剂，诸症悉平，脾脏继续缩小，至肋下约6cm，各种自觉症状消失，故不足为患。遂停药，自己调养。（赵明锐医案）
讲者简介
于慧青，女，博士，现任青岛大学基础医学院助理教授，临床擅用经方治疗各种常见病。
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