【病例报道】前庭神经鞘瘤自发性恶变为恶性周围神经鞘瘤
《Asian J Neurosurgery》年 2018年 Jul-Sep季刊刊载[ 13(3): 810–813.] 俄罗斯Artem Belyaev, Dmitry Usachev, Vadim Shimansky,等撰写的《前庭神经鞘瘤自发性恶变为恶性周围神经鞘瘤。Spontaneous Transformation of Vestibular Schwannoma into Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor》（doi: 10.4103/ajns.AJNS_251_16）。
尽管放射外科治疗诱发的前庭神经鞘瘤(VS)向恶性周围神经鞘瘤(MPNST)的恶性变已得到广泛讨论，但对这些肿瘤的自发性恶变却很少关注。虽然这一现象的发病机制仍不确定，但越来越多的报道病例可能需要注意。我们提供一例29岁女性的病例，她罹患右侧听力丧失，但未接受治疗达4.5年之久。磁共振成像显示右侧桥小脑角肿瘤，病人经乙状窦后入路切除肿瘤。病理学为良性听神经鞘瘤，Ki-67增加为8%-10%。肿瘤仅6个月后就复发，再次切除-这次是恶性周围神经鞘肿瘤（MPNST）。患者接受立体定向放射治疗，但即便如此，观察到肿瘤再次生长，她接受了第三次手术。后来，发现肿瘤进展伴有多个轴内转移，患者在确诊为MPNST后17个月死亡。这是第七例有文献记载的前庭神经鞘瘤自发恶性变为恶性周围神经鞘瘤（MPNST）的病例，这对临床记录非常重要。
颅内恶性周围神经鞘瘤(MPNST)是一种非常罕见的实体，多发生于第五对颅神经（三叉神经），其次是第七对颅神经（面神经）、第八对颅神经（听神经）。先前诊断为良性前庭神经鞘瘤(VS)的自发性恶性变更为罕见，迄今仅有5例报道。我们报告一例良性听神经鞘瘤患者，经病理证实为自发性恶性变，随后表现为快速生长，继发泛化（secondary generalization）。
病例报告
病史和检查
29岁女性，无von Recklinghausen（神经纤维瘤）病症状表现，2012年8月因右耳听力丧失5年的病史，最初发生于她第一次妊娠，至今超过4.5年未接受过治疗。在第二次怀孕期间，右侧听力丧失继续下降，同时，病人注意到有头痛、书写改变和步态紊乱。神经学检查发现右侧听力丧失、右侧第5对颅神经（三叉神经）所分布区域的感觉减退以及面神瘫(House和Brackmann II级)；其余颅神经完好。她还表现出右侧小脑体征(轮替运动不能[adiadochokinesis]，步态不稳)。无神经纤维瘤病的皮肤红斑（stigmata）。磁共振成像(MRI)显示右侧桥小脑角有肿块，边界清晰，T1加权像上有高强度信号。该肿瘤扩大了内听道，压迫右侧小脑半球、脑桥和第四脑室（图1）。
图1.术前磁共振成像扫描。
病人住进我们医院。她签署了书面同意书，并同意发表她的数据。也获得了医院机构对临床数据收集和进一步发表的批准。
第一次手术
2012年8月，经后乙状窦入路切除肿瘤，(螺旋CT扫描证实)无残留(图2)。
图2.术后CT扫描（根治性肿瘤切除）。
右侧面瘫加重(H和B IV级)，术后8天完全行走出院。病理检查显示肿瘤主要由梭形细胞组成，梭形细胞呈束状（fasciculi）排列，核呈栅栏状（nuclear palisades），细胞排列较松（more loosely arranged cells c），与Antony A区和B区一致。所有切片的S-100和肌动蛋白（actin）免疫过氧化物酶染色(Immunoperoxidase staining ）均较强。上皮膜抗原（epithelial membrane antigen）和肌间线蛋白（desmin）染色阴性。因此，该肿瘤被标记为典型的神经鞘瘤，Ki-67指数升高达8% - 10%（图3）。
图3.肿瘤组织学检查:(a)苏木精和伊红染色;(b) S - 100染色;(c) Ki-67指数升g高至8%至10%。
6个月后，患者因头痛、恶心、呕吐、和严重步态障碍再次入院。MRI显示右侧小脑桥角有一个大的对比增强的肿块，部分破坏岩骨颞骨（6个月后，患者因头痛、恶心、呕吐、严重步态障碍再次入院。MRI显示右侧小脑桥角有一大块增强对比物，部分破坏颞骨。第四脑室受压，脑干向左移位（图4）。
图4.肿瘤复发。
第二次手术
右侧枕下重新探查发现一个相对坚固的肿瘤，毗邻V-XI颅神经，密切附着于脑干，因此，肿瘤被次全切除，脑干结构上留下一条（a strip left）。患者9天后出院，神经系统状况与入院时相同。
复发肿瘤的组织学检查显示中等多形性梭形细胞束交错（interlacing fasciculi of moderately pleomorphic spindle cells ），细胞核深染（hyperchromatic nuclei ），有丝分裂像频繁（frequent mitotic figures），细胞质边界模糊（indistinct cytoplasmic borders），有多个坏死区域。在其他区域，细胞排列更为松散，一些透明样的血管（hyalinized blood vessels）被增殖的肿瘤细胞所包围（cuffed）。S-100免疫过氧化物酶染色呈散在阳性(scattered positivity)。血管壁肌动蛋白染色呈阳性。上皮膜抗原和肌间线蛋白（desmin）染色阴性。肿瘤被标记为恶性周围神经鞘瘤（MPNST） （图5 和图6）。
图5.复发肿瘤。肿瘤复发的组织学检查显示中度多形性梭形细胞束状细胞交错(a)，细胞核深染(b)，有丝分裂像频繁(c)，细胞质边界不清，有多个坏死区域。
图6.复发肿瘤:(a) S-100染色阴性;(b) Ki-67指数升高至10%-15%。
术后阶段，注意到有肿瘤进展，患者接受立体定向放射治疗（SRT）(诺力刀Novalis，病灶体积20.6 cm3，最大肿瘤剂量62.97 Gy，平均剂量59.5 Gy)。
她还接受了整形手术-三叉神经-面神经吻合术治疗面瘫。
十个月后，这个病人第三次入院。她的身体状况很差，不能独立行走，并罹患严重的头痛和恶心。MRI显示肿瘤向颅内和颅外进展（图7）。
图7.第二次肿瘤复发。
第三次手术采用同样的入路。最初，切除了颅外的大部分肿瘤;肿瘤让脑干向内侧移位，让第IX（舌咽）、第XII（舌下）颅神经向下，使第V（三叉）颅神经向前。这一次，肿瘤血液灌注良好（well-perfused ），更加牢固，但尽管如此，它被完全切除。组织学检查与第二次手术相同。病人10天后出院，没有头痛和/或恶心。两个月后，病人因脑积水接受心室-心房分流术。术后MRI显示肿瘤进展;幕上转移包饶（cuffed）左侧大脑中动脉，多发病变累及硬脊膜（图8）。
图8.肿瘤进展且有幕上转移包绕左侧大脑中动脉。
病人被转诊接受伽玛刀放射外科治疗。一个月后患者去世。
讨论
恶性周围神经鞘瘤（MPNST）常与von Recklinghausen（神经纤维瘤）病合并发生，同时，颅神经肿瘤多为良性，极少发生恶性变。其中，第VIII对颅神经的恶性周围神经鞘瘤（MPNST）是第三位最常见的;然而，目前仅有6例前庭神经鞘瘤（VS）的自发性恶性变。Kudo等在30多年前报道首例恶性神经鞘瘤的临床病例。从技术上讲，该病例的肿瘤恶性变尚未得到双重病理研究的证实，但肿瘤侧有5年的听力丧失史，支持最初良性肿瘤的发生。
Gonzalez等报道了一个独特的“真正”恶性神经鞘瘤病例，该病例是在良性肿瘤的减瘤过程（debulking process）中发现的。这可能是良性神经鞘瘤自发恶性变的最确凿证据。
Bashir等最近对前庭神经鞘瘤（VS）自发恶性变为恶性周围神经鞘瘤（MPNST）的描述。首次手术后42个月，肿瘤复发(这次是恶性的)。对患者进行了9个月的监测，截至提交病例报告时，无放疗后肿瘤复发迹象。
在手术研究系列中的恶性周围神经鞘瘤（MPNST）的中位生存期长度为61个月。颅内恶性周围神经鞘瘤（MPNST）大体预后较差，5例患者中有4例发生前庭神经鞘瘤（VS）自发恶性变为恶性周围神经鞘瘤（MPNST），平均生存期为12周;第五例患者接受了三次手术切除肿瘤，在提交病例报告时(第一次手术后3个月)病情稳定。对我们的患者，尽了一切努力以延长生存期，经病理研究确诊为恶性周围神经鞘瘤（MPNST）后17个月死亡。
获得的最初为恶性神经鞘瘤患者(n = 11例，包括1例儿童患者)的生存资料有8例，共11个月。有趣的是，从放射治疗前庭神经鞘瘤（VS）到恶性表达的总体平均延迟时间为85个月。Hanabusa等也指出，最恶性的前庭神经鞘瘤（VS）恶性变是由新生（de novo）恶性变引起的，而不是辐射诱导的。这些事实使人们对立体定向放射外科（SRS）在前庭神经鞘瘤（VS）恶性变中的作用产生了怀疑，并强调了该疾病的自然过程。
恶性神经鞘瘤与良性听神经鞘瘤完全不同。这些肿瘤非常罕见，只有几例病例报告。无论何种治疗方案(手术、放疗/放射外科、化疗)，恶性周围神经鞘瘤（MPNST）的预后较差。然而，需要治疗指南以尝试更彻底的肿瘤控制和提高生存率。
结论
在有或没有神经纤维瘤病和/或以前放疗的病人，发生恶性神经鞘瘤是非常罕见的。它们无一例外地(invariably）表现出较差的局部控制和迅速复发。尽管放射外科治疗后的前庭神经鞘瘤（VS）的恶性变更常被讨论，这个病例提出了一些恶性变可能是该疾病的自然过程的问题。