我反复验证过的胸痹心痛方
讲一个在我母亲身上成方，其后得到反复验证的加味瓜蒌薤白半夏汤证。
大家都知道，治疗冠心病，张仲景的瓜蒌薤白半夏汤非常知名，但是我觉得，当上世纪八十年代活血化瘀风靡全国，以至现在泛滥成灾的时候，我们大家似乎觉得瓜蒌薤白半夏汤的力度不够，重视程度也就不够了。
我在四医大这十几年时间，我母亲也在。她高血压、冠心病基本上是通过我的中药治疗的，没有用过西医方法，感觉不舒服了就吃我治疗冠心病的这个成方，以至多少年没进过医院。我到柳州以后，正好有一年春节没有回去，结果家里打电话，说我母亲心脏病犯的很重，可能与很长时间没吃这个方子有关。我说那赶紧到县医院住院，住院以后我把方子发过去，把中药吃上，该打的针让医生处理，结果三天以后就出院了，主管医生说：“这个老太太的心电图怎么变化这么快啊”？实际上他们不知道是吃了我的中药。
前几年我舅在我们县医院住院，也是心脏病，叫我回去看，见到后，他说：“十二年前你给我开了个方子，我这冠心病十二年都没犯，现在犯了，我看还是要吃你的药。”我把药开了后就到柳州去了。结果他家里人说住院吃中药不方便，就没有吃。第二个月，表哥又打电话了，说还是不行，心绞痛一天犯几次，医院让到西安去做支架，但是我表弟经过调查认为这个支架不能放， 好多人放了后一两年又出现问题，又问我怎么办，我说：“中药呢？” 他说：“没有吃，因为住院不方便。”我说：“可以代煎啊”。结果马上开始吃我的中药，吃上药后三天就出院了。
为什么能取得这样的效果？事实上，不仅仅是瓜蒌薤白半夏汤，我是在瓜蒌薤白半夏汤基础上加生脉散、冠心二号，这三个方子合方的，但是还是以瓜蒌薤白半夏汤为主。我认为冠心病尤其是难治的冠心病，病机复杂，不但有痰浊痹阻，心阳不振，更主要的是还有心的气阴两虚存在，所以合生脉散，党参、麦冬、五味子这三味药非常重要，还有冠心二号，赤芍、川芎、红花、降香、丹参。
另外，大约2004年左右，我一个同学的母亲在西安市中心医院住院，凌晨三点尿不下，在泌尿外科好长时间解决不了问题，他母亲想到我，要让我治。为什么想到我，因为他家里好几个人都是我治好的，其中我同学他姐得的病是叫神魂分离，人在这里，心却在另外的地方，我是用柴胡加龙骨牡蛎汤治好的。我去看了以后，觉得凌晨尿不下，这是肾阳虚肾气功能差，肾主二便的功能失司，金匮肾气丸证。更主要的是年高体弱，形体肥胖，胸阳不展，气阴两虚，瘀血痹阻，我实质上是在上面说的那三个方子的基础上合八味肾气丸，果然取得了明显效果，没过几天就出院了。
作者/王三虎本文摘自《我的经方我的梦》
胸痹久治不效试试薏苡附子散
作者/陈波
中医的胸痹病理论主要宗于《金匮要略》，现行多版教材定义其主要症状为心口疼痛憋闷，甚则胸痛彻背，类似于西医的冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。中医内科学对该病分型较多，然而《金匮要略》的胸痹证型偏重于寒凝型和痰阻型，临床中我使用栝楼薤白类方较多，大多数情况疗效都很好，直到有一次久治无效时，我才开始重新审视“薏苡附子散”这个简单的方子。
病案：
张某，男49岁，因咽喉阻闷感就诊，伴见心悸胸闷、心口疼痛，时轻时重，偶尔有轻微胃痛，食便可。舌淡红苔白腻，右脉滑关部紧，左脉大血管因手术切除而无脉动。辨证后认为属于痰气凝结所致的梅核气，是比较典型的半夏厚朴汤证。可是服药5剂后，患者症状无明显改善。于是二诊以半夏厚朴汤合枳实薤白桂枝汤，再加制附子6克、川芎9克，然而仍未见取效。
令人疑惑的是，虽然舌、脉均反映出痰气交阻的病证，为什么咽部异物感和心胸闷疼没有效果？经进一步问诊发现，患者前两年检查发现冠状动脉重度钙化、多处混合斑块及中重度狭窄，行心脏搭桥术后，症状消失半年，之后再次出现。患者强调，咽部异物感一般是与心胸闷痛相伴出现，胸口疼痛消失后咽喉阻塞感也随即消失，这令我意识到，患者不仅患有痰气交阻的梅核气，且病证与瘀血阻滞的胸痹有密切关联，于是三诊改用血府逐瘀汤治疗。
再诊，患者说嗓子发堵和胸口疼见效明显，但是停药后症状再次复发，遂再以血府逐瘀汤加减治疗2个多月，可是疗效却越来越差，着实令人费解。
于是再读《金匮要略》，受到很大启发。仲景在“胸痹心痛短气病脉证治”记载：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。薏苡仁十五两，大附子十枚（炮）。” 此方药仅两味，因为简单，所以很容易被忽视。结合此患者症状来看，他不仅心悸胸闷、心口疼痛，且有咽部阻闷不适，舌淡苔白腻，右脉滑关部紧，说明其胸痹的病因，既有瘀血阻滞，又有胸阳不振和痰湿阻滞，恰与此方对证。故处方如下：
桂枝15，炙甘草15，黑附子20先煎，生薏米30。水煎5剂。
药后患者的反馈是，3剂药后症状消失，停药1周也未反复，堪称奇效。继以本方加减调治，患者发病间隔变长，病情程度明显减轻，比起未服中药前疗效更为稳定。此后，我又用该方治疗了几例植入心脏支架的胸痹患者，均取得较好效果。这些患者大都血脂偏高，冠状动脉重度狭窄或钙化，体质偏于寒湿型的居多。初次使用时把薏苡附子散改为汤剂，按照原方比例炮附子用20克，后来控制在10-15克以内依然见效。
讨论：
1：薏苡仁功效是什么？为什么能对胸痹有如此大效果？
薏苡附子散中薏仁用法值得仔细玩味。《神农本草经》说薏仁治“筋急，拘挛不可屈伸，风湿痹，下气”。古代的“筋”就是现代解剖学的结缔组织，包括筋膜、肌腱和韧带；“急”表现为拘挛、抽搐、牵拉样疼痛等，那么扩大来说，人体所有结缔组织发生“急”的表现都可以考虑用薏仁来缓解症状，相似用法还可见于麻杏薏甘汤。按照《神农本草经》的功效和“肝主筋”理论反推，似乎薏苡仁归肝胆经才合适，但这就有悖于主流医家认为的归脾胃肺经，这个问题留待日后继续研究。
从药味角度分析该方，炮附子属少阴药，入心肾二经，散寒强心，薏仁和炮附子组合后，可以将薏仁化湿除痹止痛的功能引入少阴经，又或者理解成炮附子强少阴心经，薏仁入厥阴心包的结缔组织化湿除痹止痛。所以薏苡对胸痹——冠心病有效，可能和薏仁松弛心肌或心包膜的拘挛状态有关，是否直接对血管中的斑块或钙化点起效还需要验证。
2：为什么有些胸痹患者会产生梅核气的症状？
通过上则案例发现，心脏瘀血阻滞会间接导致类似梅核气的症状，但患者的描述与通常所说的梅核气症状有一定差异，多描述成嗓子发紧、嗓子不舒服或嗓子发堵等等，查阅资料发现，已经早有人进行过研究。
丁学民1994年在《中医文献杂志》发表文章，题目是《梅核气与冠心病》。文中通过对20名冠心病患者的研究，发现其中7例出现了梅核气的症状，文中虽未详细阐述冠心病与梅核气之间的病机关系，但至少可以提示一个问题，对于常法不效的梅核气可以考虑冠心病的可能性。
最后，尽管使用薏苡附子散治疗胸痹——冠心病取得了显著效果，但临证可以考虑与栝楼薤白类方合方，或是与活血类方剂合方，以增强疗效，毕竟心区疼痛多与冠状动脉狭窄有关，即中医所说的痰饮、瘀血阻滞或痰瘀互结。同时注意提醒患者一定要饮食清淡，防治血脂的继续升高而加重病情。
本文转自中医书友会