关节镜下治疗肩关节炎的手术技术 | 骨科基础

患者置于侧卧位，这使进入整个盂肱关节更容易。沙滩椅位也可以接受，允许有效外展和旋转。手术可以在肌间沟阻滞、局麻或全麻下进行。靠重力或水泵灌注并附加下方人路有利于操作和清理下方关节囊，尤其是下方骨赘。另外，如果下方骨赘较小，但影响关节匹配有机械症状，附加下方人路有利于清理下方的骨赘。建立标准后入路。此入路位于关节线冈下肌间隙。在这个位置做后入路有利于进入严重后方半脱位的关节，而不损伤冈下肌和关节软骨。关节镜开始位于后入路，全面检查盂肱关节。关节盂和肱骨头的软骨损伤面积和深度要记录。盂唇损伤的位置和程度、游离体滑膜炎和肩袖撕裂都应注意。

使用从外向内的方法由肩袖间隙建立前入路。入路位于喙突外侧，通过插入穿刺针确定保证能处理所有的病理改变。相关的病理包括盂唇撕裂、游离体、软骨瓣、关节囊挛缩、广泛的滑膜炎和肩袖撕裂。前方入路作为工作入路。

盂肱关节炎的清理按步骤进行。首先取出游离体。关节镜检查时，发现关节内游离离体是明显的，但也有可能能难于发现。典型的关节内游离体位于腋囊、肩胛下肌隐窝和二头肌肌腱沟腱鞘内。推挤二头肌腱鞘和肩胛下肌隐窝可以将游离体显露出来。如果游离体过大不能通过套管取出来，可将其弄碎再取。

在建立前和后入路前，仔细评估肱骨头和关节盂的软骨。原发性关节炎肱骨头典型的软骨损伤位于中心或上方。关节盂主要在中心形呈“光环”形损伤（图1）。继发性关节炎的软骨损伤模式与原发性相似。关节软骨损伤的边缘应探査，松动的有症状的应清理。肱骨头和盂的全厚软骨损伤应清理，钻孔或微骨折目的是去除松动的软骨瓣，保留稳定的软骨边缘。软骨缺损的边缘要和缺损的底部平滑的过度。在年轻活动多的患者，作者建议微骨折，形成纤维软骨填补缺损。可以使用 Kirschner针钻孔，或使用微骨折器械。作者倾倾向于选择使用微骨折器械钻透软骨下骨（图2）。

图1：原发性关节炎关节盂中心软骨磨损

图2：左：微骨折器械穿透软骨下骨。B：钻孔处出血，说明足够深

其他关节内结构一并处理。盂唇可能有磨损或形成瓣状，可以使用创刀清理不稳定的组织（图3）。二头肌肌腱和肩袖可能有退变也要相应处理（图4）。对于有明显退变的（大于50％）可以行二头肌腱切断术或固定术。将肌腱拉入关节内仔细检查是有必要的。二头肌沟部位的撕裂可能是不适的原因，应予处理。肩袖的病变应修补，术前应与患者沟通，因为这对术后的效果有显著影响。

图3、4：左：前方盂唇退行性磨损。右：二头肌肌腱退行性磨损，注意止点处关节盂上方的滑膜炎

术前确定是因关节囊挛缩导致活动范围减低，应行松解术（图5）。对于由盂肱关节炎导致的外旋受限患者，关节镜下关节囊松解，尤其是累及前关节囊时，应结合肩袖间隙松解以改善外旋。前方关节囊增厚，形成瘢痕。关节镜位于后入路，松解肩袖间隙，使用兰钳创刀或射频从前方人路进行松解。如果为了改善活动范围行关节囊松解，必须确保肩胛下肌和关节囊之间的间隙打开，这样肩胛下肌肌腱就不会影响活动。因为盂肱关节炎的活动受限通常由关节不匹配和关节囊炎导致，在关节镜下行软组组织松解通常会获得中度的活动范围改善。

图5：患者活动范围全面下降，使用兰钳松解孟肱关节关节囊

滑膜炎常是疼痛的原因，要小心清理，保证关节囊不受损伤。可以结合使用前人路或后入路，使用创刀或射频清理炎性滑膜。由于在关节炎关节的滑膜血运丰富，使用射频进行滑膜全切是有益的，而不使用创刀，以免出血过多（图6）。射频处理后形成的滑膜癜痕可以使用创刀清理。滑膜炎的常见部位是沿着肱二头肌肌腱及其在盂上的止点处（见图4，图6）。切除滑膜和处理二头肌肌腱、肩袖、关节囊病变完成后，仔细检査盂肱关节内是否有骨赘，若有观察其大小和位置。如果骨赘是引起关节内急性撞击或是游离体的来源，应使用磨钻或骨性创刀清理。肱骨头下方的骨赘难以清理，可以使用附加下方人路进行清理。在直视下建立下方入路。关节镜在后上入路，直视下，使用穿刺针定位。确确定合适位置后，使用套管或其他器械建立人路。

图6：由复发性脱位导致的继发性关节炎，前方关节过多的充血的滑膜

单独的在盂边缘的关节软骨缺损可以使用邻近的孟唇组织覆盖。有限松解盂唇，增加活动性（图7）。关节炎的部位清理，新鲜化至出血。在临近的正常关节软骨边缘植入可吸收错钉然后缝合盂唇，打结固定，将盂唇固定在缺损区重要的是将盂唇简单地覆盖在关节软骨缺损区。盂唇向上方和向内侧的移位可以导致活动范围减少，增加关节内压力，加重关节炎的快速进展。

图7：将盂唇覆盖在盂缘缺损区。左：清理，缺损区微骨折。右：盂唇修补覆盖缺损区

其他手术如关节成形术可以获得早期成功。在完成前面所述的清理后，可以使用自体、同种异体或异种异体组织，通过套管植入，使用前面所述的盂唇关节囊修补技术，进行关节镜下缝合。移植物帖服关节盂，希望能够转化成软骨替代物，增加活动范围。在10点钟位置植人锚钉。在1点钟位置植入可吸收锚钉，将移植物固定。使用缝合器械将移植物固定在10点钟和和1点钟，以及4点钟和7点钟的位置。关节盂要先清理新鲜化。盂肱关节操作完成后，关节镜进入肩峰下间隙。切除滑囊，进一步评估肩袖。如有必要，肩峰成形至型。评估肩锁关节，如锁骨远端有增生或退变，行锁骨远端切除（图8）。在行锁骨远端切除时，注意保留上方和后方的关节囊。松解二头肌腱鞘，检查游离体、滑膜炎和肌腱损伤。这对于肩关节炎手术是很重要的一部分，可以检查二头肌肌腱更远端的部分，同时解除了二头肌肌腱的限制。

图8：肩锁关节严重蜕变。左：锁骨远端切除前。右：松解后后上方关节囊完整