抗血小板药—氯吡格雷

曾任美国副总统的共和党议员迪克切尼，在37岁那年在参选国会议员期间发生了第一次心肌梗死，后在1984年和1988又相继发生，并做了心脏搭桥术。2000年总统大选结束后，因计票异常，心急的迪克切尼第四次心梗住院接受手术。

出院后迪克切尼向媒体表示很快就可恢复日常工作，同时还透露了他将继续服用氯吡格雷，以预防心肌梗死的再次发生。

这位心梗过4次、成功经历了8年执政期的美国副总统，用他自己的话说是“一个不小的奇迹”，同时，也让氯吡格雷红了起来。

毫无疑问，以氯吡格雷为代表抗血小板药的出现，使得心血管疾病尤其是缺血性心脏病的治疗发生了本质性上的改变。

“千里挑一”选中的氯吡格雷

“成功是永不放弃尝试的结果”，用这句话来形容氯吡格雷的上市再恰当不过。

1978年，缘于阿司匹林抗血小板的启迪，另一个抗血小板药噻氯匹定上市，用于肾病及血液透析者的抗凝，但少数患者服后出现严重血液反应，包括白细胞、全血细胞、血小板计数减少及粒细胞缺乏等，迫使研发公司必须继续合成噻吩并吡啶衍生物，以获得剂量小、抗血小板活性高、毒性又低的第二代抗血小板药。

研发公司总共合成了1000多个噻氯匹定的类似物，在动物、志愿者中测试其抗血小板和抗血栓形成的作用，最后仅发现一个代号为PCR4099的试验药显示出更高药效和更好耐受性，其抗血小板活性为阿司匹林的100倍，而剂量仅为噻氯吡定的1/10。

经过10年的研究，该药的右旋体被命名为氯吡格雷，1998年上市，用于缺血性心血管事件二级预防（即预防心绞痛、卒中、心肌梗死的再次发作）。

一项研究中，19000多例动脉粥样硬化患者服用氯吡格雷在降低缺血性脑卒中、心肌梗死、血管性死亡风险上相比阿司匹林更为有效。进一步研究显示：氯吡格雷联合阿司匹林有更好的协同作用。

2001年，氯吡格雷获批在我国上市，与阿司匹林双抗治疗，解决了支架植入后引起的急性血栓问题，助力中国的心脏介入治疗走向成熟。迄今，我国约600万例以上急性心肌梗死、不稳定型心绞痛和300多万例脑卒中患者因服用氯吡格雷而获益。

为何临床上有时需“双抗”

人体血液中的血小板体积很小，在凝血或出血时，血小板受到刺激，由静止相迅速转变为机能相，体积膨大黏度也增大，集聚成团状，以堵住破损的血管，体内同时启动凝血机制，这样一来，破损血管的出血就迅速止住了。

但对于动脉粥样硬化、脂质斑块、糖尿病、心绞痛、心肌梗死患者，更需要的是对抗血小板聚集，避免引起血栓。各种抗血小板药就是针对其中不同的酶或受体作用，阻滞血小板聚集。

众所周知，不同的抗血小板药是通过不同的靶位抑制血小板异常聚集。有时为了增强作用，拓宽拮抗血小板靶位，强力对抗血小板聚集，常常以两种抗血小板药联合，就叫做“双联”，如阿司匹林+氯吡格雷、阿司匹林+替格雷洛。

氯吡格雷易于吸收、起效快，300毫克后3小时血药浓度即可达血浆峰值。可用于急性心肌梗死、脑卒中、周围动脉病变患者，以减少缺血性脑卒中、心肌梗死和死亡等心脑血管事件的复合终点，也可用于急性冠状动脉综合征、冠状动脉支架置入术后预防支架内血栓形成。

对阿司匹林过敏或不耐受者，氯吡格雷可以替代，或与阿司匹林联合服用（双抗）。此类药物的使用应听从医生指导。

利弊参半，氯吡格雷的联合应用

抗血小板药同样是利弊参半，阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药的不良反应是诱发胃灼热、胃肠黏膜溃疡和出血、皮下出血，有时也可见牙龈、阴道、鼻腔出血或经期出血量增加。

原因有二：

一是作用机制的双重性，如阿司匹林可抑制环氧酶，拮抗血小板聚集，预防血栓形成，但抑制环氧酶也同时抑制了前列腺素这个胃肠黏膜的保护屏障，使胃肠黏膜失去了一层外衣，易受到酶、酸、寒热等物理刺激，发生溃疡或出血；

二是药物直接对黏膜的刺激。在生活上这叫有利有弊，在治疗上我们通常把它称为“治疗矛盾”。

为最大限度地减少上述不良反应，单独服用氯吡格雷或氯吡格雷+阿司匹林联合服用时，添加一种质子泵抑制剂以降低溃疡或出血的风险。

但氯吡格雷是一个前药，须体内经代谢为硫醇，才具药理作用，而质子泵抑制剂可抑制氯吡格雷转化为活性产物，抵销氯吡格雷的心血管保护作用，显著增加心血管不良事件及其再住院率，长期合用会增加心脏突发事件及病死率（约增加50%）。

为解决这一棘手问题，有以下建议：

1.服用氯吡格雷时，规避奥美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑，改用影响较小的雷贝拉唑、雷尼替丁及胃黏膜保护剂米索前列醇、硫糖铝；

2.两类药宜间隔服用，如晨起服用氯吡格雷，睡前服用雷贝拉唑；

3.选用不经CYP2C19代谢、几不受质子泵抑制剂影响的抗血小板药替格雷洛来替代。