中医如何“望”诊和“闻”诊，如何判断中焦脾胃虚，下焦元气虚？
（二）临证思维的训练
第一步：望闻诊看“神气”的虚、实、定、散
下面我们来介绍一下传统中医临证思维的训练表格。希望大家每周至少做一次，你填写的过程，就是按照中医传统思维在望闻问切，而且是在看那些最重要的关键点，而这个过程的反复训练，自然就会形成刚才前面所说的辩明大方向的结果，这是一个熟练工种。等我们上面授课的时候，再一起看现场案例，解答大家的问题，来进行更细微的辨析。
我们初级课程的目标，是训练从望闻问切、采集信息，到辩证思维的建立，再到治疗大方向的确立和处理方法。在治疗部分，我们会通过提供一些基本的方法，重点是让大家把“理法方药”或“理法方针”这样一个完整贯通的理路建立起来。
比如大家已经学过的针、灸、按摩或者一些简单的小茶方、中成药。如果大家对本草有兴趣，想在日后深入学习就要打下基础，先把初级课程学好，在中级训练开始之前，除了要非常熟悉“传统中医临证思维训练表1.0”的表格，熟悉诊断辩证的过程，还要自己去尝药，要熟悉一些基本方剂。
如果这个过程是既认真又放松的去做、去体会，你肯定能学会。我这十多年一直在讲，中医真的不是那么难学，其实很好学，中医不只是需要训练感受力，也需要训练逻辑思维，这是每个现代人都具备的能力。
下面我们了解一下这个“传统中医临证思维训练表1.0”
一、信息采集阶段问诊单
望诊和闻诊，这是第一印象。观察案例的面部和舌苔，观察手臂内侧皮肤（尺肤）和手，还要观察小腿和脚。
观察面部就能看到很多信息：神是松的还是紧的，是充足的还是虚弱的，是定还是散，都揭示了“神和气”的虚实聚散。
面部和下肢有没有水肿，是下焦是否虚的关键指征，舌苔的干净与否及厚薄，提示中焦的流通与清洁度，也表明整个三焦表中里的流通度。舌苔胖大或水滑，说明中焦、甚至下焦的虚。
观察手脚，主要是看人体的里气是否通达四末，是否有水肿、淤血。如果下肢肌肉萎缩，脚底干裂，太溪、然骨等部位凹陷无肉，提示下焦不足。
如果方便，可以录像，尤其是儿科案例，动态的记录可以提供患儿平时自然的神气状态、交流模式等重要信息。
下面是望闻诊中需要观察的重点（目的：获得形气神之直观感受与神气虚实判断）
1.1 望诊
神
☐充足 ☐不足 ☐散乱，不能集中注意力 ☐专注 ☐容易紧张 ☐思路不清晰，常常胡思乱想☐自觉敏感 ☐时有恐惧感 ☐怕黑 ☐噩梦 ☐焦虑 ☐抑郁 ☐服用精神类药物
面色
☐有光彩 ☐正常 ☐无光彩 ☐暗淡 ☐过于红亮 ☐晦暗 ☐苍白 ☐黄
形
☐胖 ☐瘦 ☐紧致，有肌肉，自觉有力量 ☐肌肉不多，无力量 ☐身型松弛
舌
舌体 ☐正常 ☐胖大 ☐歪斜 ☐瘦小 ☐颤动 ☐齿痕舌苔 ☐正常 ☐厚腻 ☐剥脱 ☐地图舌舌色 ☐正常 ☐过红 ☐苍白
有无水肿
☐四肢水肿 ☐面部水肿
1.2 闻诊
神
☐不足 ☐充足 ☐清晰 ☐混乱 ☐勇 ☐怯 ☐松 ☐紧 ☐虚 ☐实
我们通过望诊和闻诊，判断他的神是否充足、稳定，思路是否清晰或散乱，有没有恐惧，有没有专注力等等。
神机的状态，决定了气机的状态，自然也就影响到病机和邪正斗争的态势以及预后，所以传统上，对“神”的判断应放在诊断之首。
以上表格，就是“望神”和“闻神”的部分，其实“神”的部分，可以看的内容还有很多，现在先从以上基础开始训练。
下面是观察形体的望诊：看他是肌肉型的还是肥肉型的，这说明阳气的多寡。
形体的望诊，能给我们看得到的“虚实”。我们目前的教材有一个思维方式上的误区，把所有的症状和病人的异常表现作为基础材料，让我们从这些不正常的症状里，去推理病人具体脏腑的虚实。
这不是一个整体的思维方式，而且基于病理症状的辩证并不符合治病求本的原则。因为，传统中医重视的是一个人的基本常态，通过观察他的神色形态和生命活动基本面的了解获得了关于这个人“形气神”的整体格局，由此，知常达变。所以，正气为本，邪气为标。
比如说：心悸、气短、胃痛、食多食寒易发作、大便溏泄，属于脾胃虚寒，中气不足。这个辩证是对的。但是这种“从病症辨析证型”的思维方式，在诊断过程中应作为第二步。
第一步，应该是看和听闻这个人本来的“形气神”的状态。等到我们上面授课的时候，大家会看到我们现场的案例分析课程，也是完全按照上面表格的顺序：
当案例走上来、坐下的时候，大家都会观察到、听闻到这个活生生的人。我们先不让他讲自己的主症和病史，免得干扰思路。我们只是先观察这个人和听他说话，其实就能够通过他的神色形态，看出他的阴阳、寒热、虚实、表里，观察到他的神机是否稳定清晰，以及气机的虚实、开阖状态。也能看出他的身体和神气是相对干净的还是有一些污浊不净的感觉，这是判断是否有严重邪气的直观方式。
所以在传统我们说“望诊为首”“望而知之谓之神”，望诊是四诊里面最重要的。
这个顺序大家要牢牢的记住。当一个人来的时候，你只需观察他的神色形态，包括形气神、神气之虚实，当下感受他的寒热、虚实、表里，有没有邪气，邪气堵在表里内外哪个层次，心中会对此有个基本的疾病发展方向和格局判断。
待神气的大格局相对明确后，再把“病症、病史”纳入，作为进一步澄清。澄清你刚才的判断是否准确。比如这个病人的邪正，亦即“本虚”与“标实”那个是当下的主要矛盾，以决定是“急则治其标”还是“缓则治其本”，如果标本兼治，比例是多少，这决定了处方中补泻的比例，也决定了汤药的气味和用针取穴的分布。
患者的“病症和病史”，会帮助你更详细的了解他的邪气在什么位置，邪正斗争的情况，以及邪气排出的通道。我们后面会详细介绍。
关于舌象，有个基础的判断原则：舌体胖大的一般是气虚、阳虚，舌体小的可能是阴虚，这些都比较直观，再和望诊以及其它症状结合起来，很容易确定。
但初学者要注意，诊断辩证，不能只根据舌象或某个症状来下定论。
从闻诊上，我们可以分辨气的虚实，有没有根，中气足不足；内心是松的还是紧的，是胆怯还是勇猛的，是清晰的还是混乱的，声音的背后能听出很多东西。闻还有另一个意思，就是气味。
第二步：生命活动的基本信息：三焦虚实判断
生命基本信息问诊（目的：了解气机：获得关于本气、三焦气机之基本状态）
2.1 中焦-脾胃之气
饮食
☐尚可 ☐没有胃口，容易腹胀或不消化 ☐食欲亢进 ☐不能吃生冷 ☐渴喜热 ☐渴喜冷饮
大便
☐正常（一日 次） ☐经常便秘 ☐大便泻或便溏，粘腻 ☐便味臭秽
2.2 下焦及三焦水道
小便
☐正常 ☐夜尿三次以上 ☐尿频或尿急 ☐尿不净 ☐尿痛或血尿
2.3 阴阳平衡水平及神气开阖状态
睡眠
☐尚可 ☐入睡困难 ☐频繁醒来 ☐多梦且梦境生动 ☐容易早醒
2.4 ：上焦及里气是否达于表
出汗
☐正常 ☐睡时汗多 ☐汗出过多 ☐汗出过少 ☐头胸部汗过多或过少 ☐下半身无汗 ☐足部无汗 ☐足部汗多
2.5 阳气水平及输布、经络通畅度
运动
☐基本不运动 ☐经常散步或慢跑 ☐进行有氧运动 ☐进行传统锻炼（如站桩、太极、瑜伽等）
2.6 下焦、血分及邪气出口
月经
☐正常 ☐经期缩短或延长 ☐月经不定期 ☐月经量过少 ☐月经量过多 ☐经血发暗或有血块 ☐月经色淡 ☐痛经
白带
☐正常 ☐量多，清稀 ☐粘稠，色黄，或特殊气味 ☐时有妇科感染 ☐慢性妇科炎症
流产史
☐ 1次 ☐2次 ☐三次或更多
传统中医的诊断过程，是一个思维上层层推进，不断地澄清再澄清，有怀疑就再推敲的一个逻辑过程。
前面的望诊和问诊获得了神机和气机的格局，以及三焦的虚实和八纲的大致情况。第二步，是问患者的生命基本信息，来进一步完整以上的判断。
初学者要注意不要着急问患者哪里不舒服，因为一旦你先问他哪里不舒服，很容易被他的病症牵着走了，病和症状其实像敌人，会到处跑来跑去，不能被它牵着走，必须先看这个人本来的格局，以及看能让这个人康复的那个本来的力量，这就是中医所说的本气。
在本气的诊断部分是非常简单的，人体有三个能量中心，上焦、中焦和下焦。上焦的能量，主要来自中焦和下焦，以及和跟自然界清气的交换。所以从逻辑上来说，只要判断他的中焦和下焦是虚还是不虚，就能知道他的本气是足还是不足。
假设有个人，肌肉有点松，脸色也不好，手脚是冷的，一看就知道这是个虚证，至少是中焦虚，甚至下焦也可能虚，这部分也可以从声音上辨别。然后你就可以问他的生命的基本信息，来再确认。
比如问：最近消化好不好？有没有胃口？如果胃口不好，或者不能吃冷的食物，或者大便不好，都代表中焦不足。中焦的虚实，直接可从生命基本信息里获得。
至于有没有痰、痰是清稀的还是粘的，是什么颜色，大便的气味和颜色，胆结石什么时候痛……，这些关于病症的细节在这一步还不需要问得那么细。只要先问：胃口、消化、大便好不好？这些生命的基本状态可以确定中焦的虚实。
下焦虚实的判断也很简单，主要是看泌尿系统、生殖系统以及睡眠情况，有无水肿。一般来说，如果睡觉不好、入睡困难、尿频，这都是阖的力量不够，代表了下焦不足。
下焦不足在望诊上也能看出来，人看起来非常枯槁，脸色发黑或发暗，眼眶暗，双目没有神采……如果再有小便频、多次流产、白带异常或者慢性妇科感染等问题，就可以确定是下焦虚。这个判断的过程，其实就是一次一次的再确认。
接着是上焦的虚实判断。我们都知道肺主皮毛，其液在汗。同样是汗出太多的情况，在虚人身上，往往代表是阖不住；如果是实证，多半是邪气外排的问题，或者是阳气过盛，前者是本气自病，后者是邪气。至于上焦是否有不足，通过前面的中焦下焦就可以判断出来，因为下焦元气和中焦中气是全身气机的来源。
每一个问诊的目的都是对整体格局的逐步清晰化，比如为什么问他平时有没有运动？如果这个人每天都有运动，基本上代表了这个人体的阳气在全身的输布、运行，以及经络的通畅度应该是可以的。
那对于女性来说，要问一下的月经和带下的情况，以及有没有妇科感染。一般有妇科感染，尤其是慢性的感染，说明下焦是虚的，或有湿热，而且已成为一个固定的排邪通道。如果流产比较多，也代表了下焦不足的可能。
以上就是常见诊断的第二部分，了解一个人生命的基本状态。
（未完待续）
课程名称：传统中医的临证思维训练（连载2）
主办方：开心工作室
时间：2019年2月16日
主讲老师：李辛
听打：李佳、花生
编辑：光明丫
校对：李辛
关于作者
李辛，中医师，心身医学硕士。师承国家级名老中医宋祚民先生。
著有：《Traditional Chinese Medicine: Back to the sources for a Modern Approach》（《回到本源》2013年瑞士，英文版）。
《儿童健康讲记：一个中医眼中的儿童健康、心理与教育》2015年，立品图书。
《经典中医启蒙：一个中医眼中的生命、健康与生活》2018年5月，立品图书。
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