头晕和眩晕的诊断思路及治疗
*仅供医学专业人士阅读参考
神经科最常见六大症状之首的眩晕怎么治？
眩晕是临床上较为常见的一种症状，不管是脑供血不足，还是梅尼埃综合征、颈性眩晕等来自不同科室的疾病都或有伴随眩晕。
这样一种常见的症状如果没有进行相关的鉴别诊断，甚至可能危及生命！对此，北京地坛医院杜志刚教授与医学界特别制作了一期《头晕和眩晕的诊断思路及诊疗》课程，对眩晕的常见原因及鉴别进行分析。
眩晕和头晕的鉴别
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头晕 |
眩晕 |
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定义 |
分为头昏、眩晕、晕厥前状态、失衡。100%人群均有体验。 |
空间定位错觉引起的自身或周围物体的运动幻觉。是主观感觉障碍，通常无意识障碍，有自身旋转感。 |
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症状 |
头沉、大脑不清晰感；运动错觉（视觉及主观感觉旋转）；晕、眼前发黑、心慌；不稳感；头昏头沉、大脑不清晰感、头胀头重脚轻、无旋转感等。 |
旋转感遍布水平垂直方向。伴随自主神经证候如恶心、呕吐、多汗、血压波动，有或无眼震、共济失调，严重时睁不开眼，少数半神经系统定位体征。 |
良性常见眩晕
临床上常见眩晕分为良性及恶性，正如Sloane所说，眩晕诊治的两大任务是诊治良性眩晕提高生活质量和及时识别恶性眩晕挽救生命。
在研究调查中，眩晕的前几类病因归因为：良性发作性位置性眩晕、精神因素引起的眩晕、偏头痛性眩晕、中枢神经系统眩晕。
现以良性发作性位置性眩晕-BPPV（耳石症）、后循环缺血为例展开论述。
1.良性发作性位置性眩晕-BPPV（耳石症）
（1）分类
原继发BPPV：50%~70%的BPPV属于原发性，亦称特发性，无明显病因。
继发性BPPV：30%~50%属于继发性，常继发或并发于迷路炎、前庭神经炎、头外伤、偏头痛、梅尼埃病发作期、突发性耳聋、耳及耳神经外科等病理条件下。
①根据位置试验时有无眼震分类
客观性BPPV：位置试验时不仅出现主观的眩晕症状，也出现客观的眼球震颤。
主观性BPPV：位置试验时仅出现主观的眩晕症状，而无客观的眼球震颤出现。
②根据耳石所在半规管分类
后半规管BPPV。
上（或前）半规管BPPV。
水平半规管BPPV。
临床上以后半规管BPPV最常见，占近90%,其次为前半规管和水平半规管BPPV。
（2）诊断依据
Nylen-Barany体位诱发试验。
Dix-Hallpike体位诱发试验。
2.后循环缺血
诊断依据：
动脉粥样硬化病因“三高”。
起病急，症状持续短，多在数分或1h内缓解。
症状有头晕/眩晕。
行走不稳，言语含糊，肢体麻木等。
可突然进展至意识障碍，要高度警惕。
有颅内外动脉粥样硬化的依据。
图：后循环缺血的DWI像
恶性眩晕
1.定义：所谓恶性眩晕，目前尚无明确定义，通常是指危及生命或严重致残的头晕，如脑梗死、急性冠脉综合征、中毒等.
2.注意点
Edlow：小脑梗死早期表现为眩晕时诊断困难，头颅核磁和急性眩晕综合征可提高恶性眩晕检出的敏感性。
Tarnutze：急性前庭综合征需仔细除外脑卒中。
Lee：旋转性眼震在诊断小脑前下动脉梗死这一类恶性眩晕中有一定帮助。
3.恶性眩晕共同特点总结
中老年患者，急性起病；以眩晕为主诉起病。
均伴有后循环缺血的相关症侯如构音障碍、视物成双、饮水呛咳、行走不稳等。
病时行头颅核磁DWI均未发现梗死。
相当一部分病例发病后短时间内病情快速进展,出现意识迅速恶化，出现呼吸衰竭或循环衰竭。
而其中MRI假阴性或DWI假阴性多名学者曾进行研究与报道，MRI假阴性或DWI假阴性原因有:
梗死病灶太小，核磁分层扫描时未扫及。
早期表现为TIA，后加重为脑梗死。
早期梗死部位血管再通导致弥散受限逆转。
病变区脑血流量下降到低于维持神经功能，但高于自由水弥散抑制的临界域值。
发病后最初数小时病灶区域的信噪比太低。
4.恶性眩晕诊断困难原因
眩晕鉴别诊断众多。
不只与神经系统相关。
早期头颅核磁可假阴性。
需要时间完善检查。
大部分患者急诊首诊而非专科。
5.案例分析
M，85y，眩晕、胡言乱语、饮水呛咳2d，加重伴行走不稳1d。发病后33h行MRI未见新发梗死灶，按后循环缺血治疗，发病第5d出现左侧肢体偏瘫及痛觉减退，复查头颅DWI示右侧脑桥新发梗死灶。发病后第7d出现昏迷，后合并肺部感染、应激性溃疡、下肢静脉血栓。
最后一个案例分析是留给大家的课后小作业哦！