乳糜血 溶血引发的血小板不解之谜
作者：赣南医学院第二附属医院检验科 徐奕胜
赣南医学院第二附属医院重症医学科 张三妹
前言
在讲述这个案例前，我们需要复习下乳糜血和脂血的概念[1]～～
首先，乳糜血在EDTA抗凝管内经自然沉淀或离心沉淀后，可见血浆层呈乳白色，多出现于外源性或输入性脂肪乳注射液导致，脂肪乳注射液是一种能量补充药，是静脉营养的组成部分之一，为机体提供能量和必须脂肪酸，注射液本身即为乳白色。
其次，脂血多见于患者血脂升高，特别是胆固醇和甘油三酯升高，EDTA抗凝的脂血标本经自然沉淀或离心后，血浆不会出现肉眼可见的显著变化。
一般而言，我们知道乳糜血会干扰血常规中血红蛋白，致使HGB、MCHC假性升高，对于白细胞和血小板则影响不大，但现实真的如此吗？近期自己遇到一例血小板相差巨大，事后自查发现，该患者的乳糜血竟然能干扰血小板总数。
案例经过
1月30日晚上，ICU某位患者的血常规结果中血小板总数相差巨大，临床医生甚是不解。由于ICU病房的患者病情严重，临床医生需每天早晚各进行一次血常规等相关检查，以评估患者的情况。
患者1月28日到1月29日血小板总数维持在（43～53）×109/L，但是1月30日上午患者的血小板总数突然上升到92×109/L，待到晚上时分，血小板总数却又突然间回到了59×109/L ，如图1。
图1
自己在得知这些情况后，也是一脸茫然，开始找不到方向。血小板突然之间的升高，排除骨髓造血释放外（机体有代偿增生的能力），能想到比较常见的原因就是小红细胞，这是因为实验室目前使用的血细胞分析仪采用的原理较多都是电阻抗法。
而且，红细胞与血小板又是同一个通道，当血液中存在小红细胞时，其大小与血小板相差无几，故小红细胞产生的脉冲信号与血小板非常类似，也就导致仪器认为小红细胞是血小板，进而将小红细胞计数成血小板，致使血小板假性升高。
但查看该患者的平均红细胞体积（MCV）维持在（83.9～88.3）fL，我室MCV参考范围为（86～100）fL，故排除小红细胞的影响干扰导致血小板相差巨大。
那会是什么情况呢，自己也在不断的思索，同时查阅相关报告及浏览电子病历，患者，男，57岁，临床诊断：胃肿瘤、贲门恶性肿瘤，并且在肿瘤外科行相关肿瘤切除术，也进行了输血。
此时，自己想到既然患者进行了胃肿瘤的切除，很大几率不能自身进食摄取营养，难道……临床给患者输入那种药品？
在与临床医生沟通，正如自己所想，术后给患者输入500mL长链脂肪乳。但一个疑问也摆在自己面前，脂肪乳会干扰血小板计数吗？似乎自己并没有听过。
【调查真相】
很明显，问题的根源在于患者1月30日上午及晚上的血小板总数相差巨大，临床在1月30日前给予患者输入了脂肪乳。
询问1月30日晚班同事，当晚患者的血清是否脂浊？得到的答案是，清亮不脂浊。这更加让自己迷惑了，到底真相在哪里？
第二天，自己将患者1月30日上午及晚上的生化管调取出来，果然，上午血小板92×109/L对应的血清管呈明显的乳糜样，而晚上血小板59×109/L对应的血清管呈清亮颜色，如图2。
图2
同时，发现该患者上午的血清似乎有溶血感觉。看到这，相信很多老师会认为溶血导致了血小板假性升高。确实，标本出现溶血之后，红细胞会遭到大量破坏，当溶血标本里面有大量破裂的红细胞碎片时，血细胞分析仪会把部分红细胞小碎片计入到血小板总数中，致使PLT假性升高。因此，标本溶血可能会导致PLT计数升高。
【血清试验】
到底患者的乳糜血＋溶血威力有多大呢，个人做了一个小小的试验供参考。将患者1月30日上午乳糜血＋溶血的血清吸取出来，已知患者血型为A型。找到某个血常规PLT总数低于正常值（也就是＜100×109/L），如图3，PLT 87×109/L，加做血型，为O型。
图3
将O型血的血常规标本离心5分钟、3000转，吸取血浆层弃去，加入A型血清。由于A型血的血清中有抗B抗体，而O型血的红细胞上无A、B抗原，故两者相加并不会反应、不会凝集。
见证奇迹的时候到了，将两者混匀后的标本上机测试，结果如图4，PLT竟然意外得达到了109×109/L。也就是说在加入乳糜血＋溶血后的血清后，血小板总数竟被增加了22×109/L，而WBC、RBC、HGB却变化不大。
图4
【来龙去脉】
至此，整个案例的事情来龙去脉逐渐浮出水面，患者因胃肿瘤住院，1月30日前行肿瘤切除术后，术后临床医生进行输入脂肪乳补充营养，等到1月30日上午复查血分析，由于乳糜血＋溶血的干扰，致使PLT总数从原来的（43～53）突然上升到92，给临床带来疑惑。
等到1月30晚上时候，患者基本将脂肪乳代谢完全，也就出现了晚上的血清颜色清亮缘故。关于脂肪乳的代谢时间，个人也与临床沟通得知，一般为6～8小时，当然也需要实际结合患者具体代谢循环情况，若代谢差的患者，时间也会顺延。
案例分析
在本案例中，由于乳糜血和溶血两个因素的干扰，到底谁主谁次呢？还真不好说，个人更倾向于两个叠加的因素共同干扰。
关于脂肪乳是否能导致血小板假性升高，在查阅文献后，还真被自己找到了相关报道。
陈言伟老师的报道，脂血标本均可导致光学法和阻抗法血小板计数显著增高，使MPV、P-LCR假性降低。[2]
乳糜颗粒的大小为7.0～9.0fL，类似于血小板直径，所以干扰的可能性大，血液中的乳微颗粒电子经过血细胞计数微孔时被误认为是PLT并给予计数，所以血常规检测时会升高PLT水平。[3]
对照本案例中血小板及参数MPV、P-LCR、PDW变化，绘制如表1，血小板三个参数的变化确实如文献报道，呈现假性降低趋势，也间接证明了乳糜颗粒参与了血小板绝对值的计数。
表1
【不足之处】
等到自己追踪、分析患者结果时已是2月1日晚上，故患者输入脂肪乳后1月30日的血分析并未及时涂片，也就无法镜检找到红细胞碎片，进而无法佐证溶血存在，只能从生化管血清颜色进行查验。
另外，还意外发现图1中的1月30日血分析结果，知道是乳糜血干扰，也只是校正了HGB值，并未对MCH和MCHC值做进一步校正，这也是工作中需要仔细的地方。
总结
通过本次血小板前后相差巨大的事情，说明了乳糜血对PLT计数的影响还是不可忽略，尤其是对于低值血小板，往往容易造成一种假性上升或假性正常的现象，进而误导临床诊疗方向，检验师在审核报告时也需额外注意结果落差大所隐藏起来的一些信息。
【参考文献】
[1]张时民,王庚.血象--外周血细胞图谱[M].北京,人民卫生出版社,2016:57
[2]陈言伟,刘双贺,郭殊君,李浩.脂血标本对血小板计数及相关参数的影响[J].实用医药杂志,2021,38(1):53-56
[3]苏金花.高脂血症患者乳糜血对于血常规检测结果的影响[J].深圳中西医结合杂志,2018,28(7):65-66
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