【系统综述】脑AVM都是先天的吗？

《Medicina (Kaunas)》 2021 年2月26日在线发表罗马尼亚的Ioan Alexandru Florian, Lehel Beni, Vlad Moisoiu ,等撰写的《“新生”脑AVM -发育假说和对报告病例的系统综述。'De Novo' Brain AVMs-Hypotheses for Development and a Systematic Review of Reported Cases 》（doi: 10.3390/medicina57030201. ）。

背景和目的:

脑动静脉畸形AVMs一直被认为是先天性脑血管畸形。然而，最近的病例报告描述的“新生（De Novo）AVMs”引发了越来越多的争论这些病变的性质。

脑动静脉畸形(AVMs)是由供血动脉合并形成病灶，将含氧血液直接分流至静脉系统，无需毛细血管网介入。最常见且不可否认最严重的临床表现是颅内出血，以AVMs为代表,是致死致残率的重要来源，特别是在较年轻的人口中。在有这种病变的患者中，较少遇到癫痫、进行性神经功能障碍和慢性头痛。无症状的患者可以从简单的临床和影像学观察中获益，而那些症状轻微的患者可以采取保守治疗。目前破裂或症状性动静脉畸形的最有效和持久的治疗方法包括显微手术切除病灶和严格止血，但放射外科治疗和血管内栓塞也是可行的治疗选择。

传统上认为AVMs是先天性的，估计95%的病变是偶发性的，而剩余的5%是家族性的，通常与遗传性出血性毛细血管扩张症(HHT)有关。先天性方面来自于观察到这些病变可能发生在任何年龄，从婴儿和儿童到成人和老年人，尽管缺乏确凿的数据来证明这一事实。

通过深入研究其发病机制的遗传和表观遗传复杂性，我们目前对脑动静脉畸形的掌握在过去几十年里有了显著的改善。有关动静脉畸形分子基础的资料来自动静脉畸形症候群和散在的动静脉畸形病例分析。例如，涉及转化生长因子-β (TGF-β)信号通路成员的遗传事件，即内皮素(Endoglin, ENG)和激活素A受体I型(ACVR1或ALK1)分别是HHT 1型和2型的病因。SMAD4是TGF-β的下游效应因子，其突变导致HHT与幼年息肉病（juvenile polyposis）合并综合征。与这种解释一致的是，ENG或ALK1的条件敲除仅在继发性损伤(如创伤)后才会导致小鼠皮肤动静脉畸形。此外，至少在动物模型中，血管内皮生长因子(VEGF)能够模拟这种损伤作用对皮肤AVM的发展。在更为普遍的情况下偶尔出现AVM,大约55%的脑AVM标本被体细胞中发现有KRAS突变,也与患者年龄较低,和畸形血管巢平均大小较大相关联,而在两个独立的研究中，ALK1中的非编码多态性 (ALK1 IVS3-35A> G)被确立为遗传风险因素。其他与散发性AVMs相关的多态性包括ENG、白细胞介素-1β (IL1B)和VEGF的多态性。即便如此，我们目前仍无法有效验证这些畸形是否确实在胚胎发生过程中发育并在人的一生中进化，或者它们是否在满足特定微环境条件时出现。有越来越多的相关病例报告详细描述有可信的证据证明其最初的缺失后偶尔发生AVM。在这些血管畸形出现之前，要么进行充分的影像学研究，要么进行术中检查，然后在不同的时间间隔发现这些血管畸形。多种预先存在的情况或病理影响或启动了已经易感患者AVMs的发展。缺血性卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)是新生AVMs之前最常见的疾病，癫痫发作也是如此。某些人以前有另一种类型的颅内血管病变，甚至是不同位置的AVM，这突显这种发生的不可辩驳的易感性。富血管成分的颅内肿瘤也被描述为先前缺失的AVMs的潜在触发因素。早期的出血发作，甚至不同严重程度的头部创伤也被报道为新AVMs的诱发因素。

虽然脑动静脉畸形是一种罕见的病理现象，但它们被认为是儿童和年轻人颅内出血最常见的原因，导致死亡或残疾的终身威胁。因此，阐明它们真实的自然史是至关重要的，以便建立可能的最佳诊断和管理过程，并帮助减少它们的社会经济障碍。在这个系统综述中，我们纳入，就我们所知，在现有的和相关的文献中报告的所有此类事件。

材料和方法:

我们利用PubMed和谷歌学术数据库对关于新生（de novo） AVMs的文献进行了系统的回顾。搜索中使用的术语包括“AVM（动静脉畸形）”、“动静脉（arteriovenous）”、“新生（de novo）”和“后天的(acquired）”，包括所有可能的组合。

结果:

通过对文献的研究，共发现53篇文章，其中58例患者存在疑似后天的AVM。其中男性32例(55.17%)，女性25例(43.10%)。初诊AVM的平均年龄为27.833岁[标准差(SD)为21.215岁，95%置信区间(CI)为22.3 - 33.3]。大多数新生AVM通过显微手术切除(58例中20例，34.48%)，随后11例(每例18.97%)接受放射外科和保守治疗，5例(8.62%)接受血管内栓塞联合切除，3例(5.17%)单独栓塞，其余8例(13.79%)接受未明确治疗。

4.讨论：

4.1。数据综述

从人口统计学数据来看，新发AVMs患者(64.91%)诊断时年龄在30岁以下，这表明即使在后天获得性血管畸形的情况下，这仍然是年轻人的一种病理。男女比例为1.28，男性占比稍高，但无统计学意义，符合大多数报道的系列中描述的患者群体。获得性AVM初步检查之间的间隔和明确识别发生了很大变化,最短的只有三个月，该病人存在一个未分化星形细胞瘤刚好毗邻AVM ,时间最长的,达到25年，该病人接受苯妥英治疗癫痫。然而，我们指出，在Ozsarac等人的报告中，最初的血管造影研究是不可用的，患者本人回忆这些检查是正常的。因此，很难恰当地确定AVM是何时出现的。值得注意的是，一些批评者认为，新生AVM实际上是隐匿的血管病变，只是由于某些成像技术(特别是DSA)的灵敏性和特异性较低，后来才可见。尽管如此，在过去二十年中，随着高分辨率和连续的横断面成像技术的日益普及，以及对一度隐匿的颅内病变的检测的激增，出现了阐明新生AVMs的大多数病例报告。在下面的章节中，我们将根据潜在的病理来讨论这些病例，并对其可能的发病机制提出假说。由于后天动静脉畸形的罕见性及其发病机制，目前关于先天性动静脉畸形发展的理论可能对其不适用。

4.2。找到罪魁祸首——对新生AVMs的原因假设

4.2.1。颅内血管畸形和动脉瘤

在本系统综述中报告的患者中，大多数在新动静脉畸形发生前曾有脑血管畸形或退行性病变(13例，22.41%)。这些疾病包括硬脑膜动静脉瘘(dAVFs)、既往存在的动静脉畸形或海绵状畸形，甚至动脉瘤。由于烟雾病的频率和影响，烟雾病患者在一个单独的部分被覆盖。在这些患者中，7例(12.07%)既往有动静脉畸形，经有创或保守治疗，获得性病变出现在相同的位置，或单独出现。Nagm等人怀疑新生AVMs的发生是某些环境刺激的结果，通过TGF-β和VEGF的上调触发血管生成。他们还接受了免疫活性过程增强的概念，因为对第二次干预患者获得的畸形样本的分析显示，血管周围区域ENG水平升高，磷酸化细胞外信号调节激酶(pERK)的免疫反应增强。

在3例患者中，我们假设来自立体定向放射外科(SRS)治疗血管病变中的放射入路促进或触发了新生AVMs的发展（entrance radiation originating from

stereotactic radiosurgery (SRS)-treated vascular lesions either facilitated or triggered the development of de novo AVMs）。在切除复发病灶后，Kawashima等人发现Ki-67表达轻微增加，ENG和VEGF均呈阴性表达，而在病灶周围区域ENG表达升高，并表现出辐射诱导的炎症。另一种可能性是，在复发性动静脉畸形的情况下，血栓形成的血管再通可能在放射外科后的某个时间点发生。相应地，血流再分配导致血管畸形逐渐闭塞后，血流再分配可加速病变周围未成熟血管的形成，从而发生继发性动静脉畸形。治疗性辐射暴露在各种病理条件下可导致内皮细胞损伤，从而促进血管重构和VEGF和TGF-β的产生。此外，辐射本身可能导致与AVM发育有关的基因突变。因此，辐射很可能确实是新AVM世代中真正的第二次打击。

在发现获得性AVMs之前，有3例患者患有海绵状血管瘤，与继发性畸形相比，所有海绵状瘤都位于不同的大脑部位。虽然海绵状血管瘤和AVMs的发病机制具有不同的遗传背景，但这些病例可能表明，这些血管畸形的信号通路可能有共同的起源，补充了颅内AVMs的复杂性。也许一个不那么吸引人但仍然可信的理论是，这些新生病变的背后是由外科创伤和脑出血带来的混合损伤所产生的血管生成动态微环境。

脑静脉引流紊乱也可能在新生AVM的发生中发挥作用，就像对dAVFs的作用一样。1例儿童和1例成人(均为男性)患有dAVFs，分别采用栓塞治疗和放射外科联合栓塞治疗。虽然可以推断这两种avm在最初的扫描中都被忽略了，但一个有趣的可能性是，由dAVF闭塞引起的局部静脉高压导致了新生AVM的生长。单例手术夹闭未破裂的颅内动脉瘤，没有任何其他伴随血管畸形，与在各自的动脉范围内的获得性动静脉畸形有关。作者认为，某些生理刺激，如血管剪切应力和长时间的脑缺氧动脉瘤修剪后可能重新激活血管生成。由于这是一个孤立的事件，其他的可能性还有待阐明。

4.2.2。出血性卒中

根据所提供的信息，各种来源的出血性卒中是单一最常见的导致同一部位新生AVM形成的原发性脑损伤。虽然血管造影显示被血肿、血栓形成、动脉供血血管痉挛或出血后脑水肿所掩盖的隐性动静脉瘘不能被排除，但应该假定这可能是大脑环境中出血性AVM产生的病理生理学机制。出血性卒中合并手术创伤可能会促进适当的血管生成条件。也可能至少有一部分AVM起源于一个小的、先前漏诊的血管瘤。手术切除后,所得到的空腔和可能的反复无症状性出血导致血肿腔内血管进行性扩大，这也可以解释血肿性脑出血的发生。Jeffree等人推测，AVMs的发生可能不是通过扩张原有血管，而是通过生成全新血管。他们提出，在内皮细胞暴露于剪切应力时，某些生长因子的水平增加，随后导致了血管网的发展，并在以前的隐蔽性和无症状的畸形中招募新的血管。作者还推测了另一种可能，即血肿本身在自身消退的同时触发了新生AVM的形成。然而，获得性动静脉畸形甚至可能远从最初出血的位置发展而来。Jeffree等人的系列研究中有一例患者左顶叶血肿，在10年后发现右顶-枕叶新生AVM。Miyasaka等人描述的病例在3个AVM被发现之前的8年有右顶叶血肿。只有一个长在血肿腔附近，而另一个长在同侧半球的额叶，其余的长在左枕叶。另外还有4名不明原因的SAH患者在原始损伤后2年至23年的任何时间出现了大脑不同区域的新生AVM。Nakamura等人报道了一个更独特的例子，其中左额叶脑实质出血经手术引流，然后局部植入分泌神经保护胰高血糖素样肽-1 (GLP-1)的间充质干细胞。尽管有一些批评，作者明确证实手术部位存在任何血管畸形。在介入治疗三年后，在大脑的同一区域诊断出AVM破裂。他们推测，除了VEGF, GLP-1也可能在促进血管生成和血管增殖中发挥作用。可能在不久的将来证实颅内血肿可能有血管生成作用。

4.2.3。癫痫发作

自癫痫发作后一段不确定的时间后，几例没有明显潜在原因的癫痫性惊厥与获得性AVMs有关。根据许多作者以及我们自己的经验，癫痫发作是脑动静脉畸形的第二种最常见的表现形式。此前已有研究表明，癫痫发作后，神经和胶质细胞内VEGF表达上调，这很可能是一种对抗后神经变性的机制。此外，临床前研究显示，VEGF升高对癫痫和癫痫持续状态有多种有益作用。另一方面，VEGF的病理性增高可导致血脑屏障完整性的破坏，也可进一步加重某些疾病的进展，如脱髓鞘损伤和血管畸形。一个特殊的病例，在发现动静脉畸形前9年就有一次癫痫发作，而在最初的磁共振扫描未见AVM。同样，一名7岁男孩被诊断为新发动静脉畸形，在影像学检查确诊的4年前就出现了发热性癫痫发作。这两例病例表明，即使是单独发作的癫痫性惊厥也可为AVM的生长创造适当的血管生成条件。皮质下带异位(subcortical band heterotopia，SBH)，一种神经迁移障碍，也与耐药性癫痫相关。一名患有SBH的9岁女孩在癫痫发作和发育迟缓3年后也出现了后天获得性动静脉畸形。此外，如Kilbourn等人的病例所示，癫痫发作似乎并不一定要有强直阵挛性特征。该患者在婴儿期被诊断为脑积水，随后发展为自闭症和失神性癫痫，在18岁时发现新生AVM。因此，任何形式的癫痫都可能通过一种夸张的、有害的防止神经退行性变的保护机制在出现后天获得性动静脉畸形中起决定性作用。

4.2.4。脑部肿瘤

尽管颅内高血管密度肿瘤与AVMs并存的病例很少见，但最近已经有报道。既往脑肿瘤治疗后发生的动静脉畸形也非常罕见。在Bennet等报道小脑蚓部的血管母细胞瘤（vermis hemangioblastoma）手术切除后发展出新发的AVM,有可能改变血流动力学条件,这源于切除肿瘤,起到了至关重要的作用在血管病变的演变。AVM与血管母细胞瘤同时存在，但在此之前却不为人所知，这似乎也是合理的。Medvedev等人描述了同时发生小脑动静脉畸形和血管母细胞瘤的一个病例，也从理论上阐明这两种疾病有共同的起源关系。复发性脑膜瘤手术后出现后天获得性动静脉畸形也可能与类似的机制有关。同样，恶性神经胶质肿瘤促进了一个高度促血管生成的环境，可以通过VEGF的增加来量化，这可能被证明是AVM新生发生的关键刺激因素。第二个可能的原因是，环境暴露导致了肿瘤和畸形，尽管相关因素尚不确定。放射外科被认为是恶性脑肿瘤的一个可能的病因，即使是在AVMs治疗后，尽管风险相对较低。暴露于辐射也可以被认为是这些畸形的刺激因素，因为第四脑室的肿瘤(分别为室管膜瘤和髓母细胞瘤)在术后接受放射治疗后会发展出新的AVMs。这可能与放疗后血管病变和血管重构有关。不管病因如何，与此类肿瘤的简单联系从一开始就保证了预后不良和短期生存率低。

4.2.5。缺血性卒中,静脉窦血栓形成和短暂性脑缺血发作(TIA)

只有极少数的新生AVMs与脑缺血事件相关。Pabaney等人认为，与先天性AVMs相比，炎性或缺血性病变可能加速获得性AVMs的发展。他们推断，卒中起到了二次打击的作用，导致了新生AVM的形成。之前,已经表明,缺血有可能通过一个放大的低氧诱导因子- 1 (HIF-1)的表达，触发血管增殖,导致一个不受限制的血管增殖（uninhibited）和有遗传易感性和有对血管生成和炎症级联改变的病人发生动静脉分流。新生血管病变的出现也可能是卒中后损伤机制的反应。这可能是事实，因为其他血管畸形(如硬脑膜和软脑膜动静脉瘘)可起源于感染、炎症或创伤损伤，提倡环境因素促进血管生成的概念。在静脉窦血栓形成方面，静脉压力的增加以及由此引起的相邻组织缺氧可能会导致血管生成活性的增强。在胚胎发育过程中，静脉性高血压可能是闭塞、狭窄或发育不全的结果。否则，脑缺血本身可能提供一种生理刺激，使血管造影上隐匿的AVMs扩大并变得显著（patent）。值得注意的是，在这组新生AVM患者中，只有一人在婴儿期发生了缺血事件，其他个体在起初损伤时已经成年。

4.2.6。烟雾病(MMD)

烟雾病（MMD）被定义为一种罕见的脑血管慢性闭塞性病理，其病因不明。其特征是颈内动脉及其分支终末部一系列双侧狭窄性改变，脑基底部同时存在异常侧支血管网。其表现因年龄不同而不同，儿童常表现为癫痫发作和缺血性事件，而成人通常导致出血性卒中。之前有一些实例，AVM领先于烟雾病发生,带来（hatching）假设畸形本身的血液量增加在颈总动脉分叉水平创造出一个湍流,进而产生内膜的增生和接着发生的侧支循环并进展出现烟雾病的获得性形式。少数病例报告中已经描述了烟雾病和新发AVM之间的联系，所有这些病例都是儿科的，潜在地推翻了上述假设。这两种病理的相似生物学背景可能是:VEGF等促血管生成分子或肿瘤坏死因子α (tumor necrosis factor α， TNFα)、MMP和IL-6等炎症分子的表达增强导致了烟雾病进展后发生AVMs。这可能是事实，因为Fujimura等人描述的患者存在由后循环提供的AVM，其定义不受烟雾病影响。此外，该患者同时患有镰状细胞病，但不能解释这种情况是否对烟雾病或AVM的出现有任何影响。另一种可能的解释是，烟雾病在这些患者中产生血管生成失败，进而导致形成异常的动静脉分流。Schmit等人指出,也可以规定高度血管生成（hyperangiogenic）的微环境主要在烟雾病中,结合局部促血管生成的（proangiogenic）刺激(例如VEGF或成纤维细胞的生长因子FGF)作为脑梗死的结果,将足以在精确的位置发生AVM。在存在长期低灌注的情况下，先天性或后天的遗传因素的作用也应考虑在内。然而，不能完全排除AVMs与烟雾病共存，但在初次血管造影时血管造影表现为隐匿性的可能性。在这些病例报告中观察到，脑梗死及其相关的脑血管病变可能会产生足够的刺激使AVM在出生后发展，至少在患者具有一定的易感性的情况下。在这个领域还需要更多的研究来精确地确定这些倾向的性质。

4.2.7。外伤性脑损伤

头部创伤本身是否有助于促血管生成环境的形成，或其与新生AVM的联系纯粹是巧合，仍有待证实。然而，外伤性损伤已被报道为动静脉瘘的病因之一。Gonzalez等人描述的患者是一个三岁的小女孩因交通事故而遭受轻度创伤性脑损伤，发展为迟发性出血性病变，出现癫痫大发作（generalized epileptic seizures）。这些癫痫发作变得越来越难以控制，持续了4年才确诊有新生AVM。如前文所述，虽然血肿位于左侧额叶，而血管性病变位于右侧颞叶后叶，但出血性和癫痫性成分可能是后天动静脉畸形出现的原因。在AVM附近没有发现出血聚集来掩盖这一异常。一个类似的病例，一个11个月大的女孩经历了严重的脑外伤，伴有左侧凸面的急性硬膜下血肿，在经历了大约6年的癫痫发作后，11年后被诊断为同侧新生AVM。在这种情况下，病人也被诊断为创伤后脑软化，理论上可以作为发育中的大脑中血管系统异常的合适部位。同样，一个小男孩头部钝性损伤，随后不明原因的蛛网膜下腔出血，并在最初事件发生9年后在右侧额叶发展出AVM。我们假设外伤性脑外伤（TBI）导致的颅内出血或癫痫可能是通过VEGF上调的基因易感性患者的第二次冲击，从而产生新生AVM(图5)。这一理论有待进一步研究。

4.2.8。遗传综合征

遗传性毛细血管扩张症（HHT）是一种系统性常染色体显性遗传综合征，易发生颅内AVMs。与HHT1相关的ENG基因和与HHT2表型相关的ACVRL1或ALK1基因与脑内AVM发病率较低有关，这两个基因与HHT1的发生发展有关。在报告的文献中，一个病人被证实有HHT并发生新的AVM。在5个月大时，他接受了HHT筛查，因为他的母亲和哥哥都患有这种综合征，并且分别在大脑和脊柱存在有症状的动静脉畸形，尽管他自己没有症状。5岁时，患者出现了新生AVM，术前进行了栓塞和显微手术切除。本病例强调了这些血管畸形在高度脆弱的个体中出现和扩张的可能性，而不一定需要外部因素的介入。HHT中的AVMs具有双向进化，具有扩展和回归的可能性。Komiyama认为先天性脑动静脉畸形可以发展到两岁。然而，我们相信，没有预先确定的时间间隔，这些病变发生。此外，一个被诊断为肝血管瘤病和充血性心力衰竭的新生儿，在3岁和4岁时分别通过血管内栓塞治疗左桥小脑角(CPA)的新生AVM。在发现血管畸形前，MRI显示左CPA和松果体区有两个强化病变，可能是脑血管瘤。没有提到她是否接受过HHT或任何其他遗传综合征的检测，她在六岁时死于脑出血。脑AVMs和血管母细胞瘤在过去已经被描述为弥漫性新生儿多发性血管瘤病(diffuse neonatal hemangioma-tosis)。该病例报告的作者提出了两种可能性:一种是偶然的AVM的扩大和进展与已存在的CPA的血管瘤相邻，或者是上述血管瘤转化为AVM。由于弥漫性新生儿血管瘤增多的个体数量有限，因此对他们进行获得性脑动静脉畸形的筛查可能具有挑战性。

4.2.9。炎性疾病

文献中只有2例与脑血管系统和新生AVMs无关的炎症性疾病被描述报道。第一例是脑干不明的炎症或脱髓鞘病变，第二例与之前诊断的同侧贝尔氏面瘫有关。一个可能的机制是炎症过程中VEGF的过度表达，类似于缺血性卒中的机制。另一种解释可能是炎症引起的血流动力学压力增加，导致血管重构。

4.2.10。肝硬化

肝硬化是肝脏弥漫性纤维化，肝脏微结构改变为结构异常结节。尽管如此，据我们了解，只有两例肝硬化患者发生了新生脑动静脉畸形，而且这两种病理之间的相关性研究很少，但我们认为值得一提。系统性周围血管畸形已被认为是慢性肝病晚期的标志;因此，假定这些病变和脑动静脉畸形有共同的机制和病因是很诱人的。在这些研究中，我们指出，VEGF、TNF- α、IL-6、MMP-3、MMP- 9或一氧化氮合成酶(NOS)等因子的清除减少，以及雌激素分解代谢的减少，都会导致雌激素过量产生。为了进一步支持这一假设，Shimoda等人举例说明了一例酒精性肝硬化患者在肝移植成功后2年发生的自发性AVM消失。因此，很可能静脉高压和血栓形成状态引起的改变，加上对肝脏的“二次打击”，为肝硬化发生颅内动静脉畸形提供了必要的刺激。在最终确定这种相关性之前，更多的此类患者需要在其慢性肝病的病程中进一步调查脑血管畸形。

4.3。过去，现在，未来，和个人观点

直到最近，AVMs一直被认为是先天性疾病，在治疗后具有演变、破裂、退缩甚至复发的能力。当代证据，包括纳入本研究的病例报告，表明我们离完全阐明这些病变还有很长的路要走，而这些病变实际上也可以是获得性的。在对成年小鼠的研究中，Chen等人证明内皮细胞内ACVRL1的缺失导致在整个脑血管生成过程中局部内皮细胞增殖升高，并诱导新生AVMs。类似地，Walker等人在成年小鼠中，通过在基底节内合并注射显示Cre重组酶的腺病毒载体和含有VEGF的腺相关病毒载体，获得类似人类AVMs的病变，从而产生ACVRL1突变。在他们的研究中，Park等人证明，无论是生理刺激还是环境刺激，如损伤，以及相应的基因缺失，都需要acvrl1缺陷的血管在成年小鼠内演变成AVM。Zhu等人也通过CRISPR/ cas9介导的ACVRL1基因突变成功触发成年小鼠AVMs的形成。虽然有其他的实验模型存在，但这超出了本综述的范围来详尽地介绍它们。然而，可以肯定的是，一些基因突变，加上适当的环境因素，可能导致新生AVMs的发展。

来自几个报道的案例研究和系列的证据表明，作为对损伤类型的适应反应，放疗相关损伤触发VEGF生成增加，这可能导致脑血管畸形的自发形成。虽然这些病变大部分是海绵状血管瘤，但不能完全证明辐射也可以诱导AVMs的形成。我们相信立体定向放射外科后发生的脑血管适应性变化也可以诱导新生AVM所必需的夸张的（exaggerated）血管生成。

经手术切除的脑实质出血(IPH)的个体是新AVM可以在血腔中发生的无可辩驳的证据，而在相应区域不存在血管病变。我们倾向于考虑这些病例，尤其是因为术中影像学研究无法完全复制这些病例，至少在目前的技术下是如此。

癫痫发作具有双重特征，一方面是脑AVMs的第二常见症状，另一方面可能是新生AVMs的产生因素。虽然我们不能否认癫痫可导致这些病变扩大的事实，但也不能完全否认先前存在的血管造影隐匿性脑血管畸形引发上述癫痫发作的可能性。

然而，最重要的是，所有新发AVMs的报告病例都有初始症状或预先存在的潜在病理。因此，我们很容易相信，此类患者的实际数量要高得多，然而，由于各种原因，许多患者在发生AVMs之前没有接受调查。并不是所有患者都接受过初始DSA检查，这可能是一个混杂因素，因为在这个病例中可能忽略脑动静脉畸形的诊断。由于这些患者大多患有血管疾病，如烟雾病、出血性卒中、动脉瘤或其他所谓的先天性血管异常，发展为AVMs的易感因素无疑是存在的，需要第二次打击的刺激才能使AVMs恰当地出现(图5)。

对“先天性AVM学说”改变的一个主要限制来自于新生病变的数量有限，这些大多在单一病例报告中发现。此外，虽然尚未完全了解AVM生长的确切病理生理机制，但仍有待推测。最近的一次国际神经外科专家共识会议讨论了AVMs是否应该被认为是先天性的或获得性的。作者们一致认为，遗传易感性不足以诱导AVM的形成，而且总是需要变量性的第二次打击。尽管大多数脑AVMs患者存在KRAS基因突变，但某些体细胞突变在这些病变中频率非常低。这本身就引起了人们的关注，即这些突变是否真的在AVMs发展中具有功能，或者它们是否可以被精确量化。作者承认的另一个局限性是本综述的假设性质。这源于这样一个事实，即新生AVM极其稀少，而且围绕其开发的数据也减少了。但是，我们希望在不久的将来对这项工作中提出的机制进行更充分的研究。

因此，我们提出，大脑动静脉畸形可能在出生时就存在，并能够演变或退化缩，或获得，但存在预先存在的遗传易感性。临床、遗传和动物研究之间需要存在联系，以验证这个假说。

结论:越来越多的证据表明，一些被发现的AVM在出生后的一段时间发生。虽然我们有理由相信它们在出生后也会出现，但我们离最终阐明它们的真实本性还有很长的路要走。因此，我们推断，新生AVM是多变类型的“二次打击（second hit）”的结果，如先前的颅内出血或血管病变。AVMs的先天或后天特征可能对预后、出血风险以及短期和长期治疗有很大的影响。

本文对目前文献中所报道的新生脑动静脉畸形进行系统综述。虽然AVMs是一种罕见的病理现象，但却是年轻患者颅内出血最常见的原因。此外，由于从未接受过CT或MRI扫描的患者出现急性出血的病变被自动标记为先天性的，因此可能新生AVM破裂的真实数量并不具有代表性。

必须指出的是，所有新生AVM的诊断都是与先前相关的病理或损伤相结合的。如果不是这种情况，在后天获得的AVMs的症状表现之前的影像学研究将是不必要的，这些血管病变的最初缺失也不能被记录。有或没有明显潜在原因的癫痫发作、出血性或缺血性中风、不同严重程度的TBI、其他脑血管畸形或高血管肿瘤的患者应定期接受影像学筛查，其中更常包括DSA，以突出或排除新生AVM的形成。为了更充分地确定脑动静脉畸形的先天或后天获得特征，还需要进一步加以研究。