房颤卒中风险评估和用药剂量的「盲区」，快来看你知道几个？
房颤最大的危害之一是脑卒中，房颤导致的卒中具有高致残性、高致死性和高复发性特点。减少由房颤引起的卒中，需要对有中高卒中危险的房颤患者进行抗凝治疗。然而，由于对房颤卒中和出血风险评估的认知不足，以及对患者出血风险的担心，临床上房颤抗凝治疗仍然存在一些误区。规范抗凝治疗最重要的两个核心问题是，明确哪些患者需要抗凝治疗，以及合理规范的使用抗凝药物剂量。
由中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会、中国房颤中心联盟以及中国老年学和老年医学学会主办的《从指南到实践——房颤卒中预防规范化学术交流系列会议》在全国范围内开展，旨在提高临床房颤的诊疗水平。
在本期课程中，四川大学华西医院刘兴斌教授、云南省第一人民医院范洁教授为您讲解《CHA2DS2-VASc 和 HAS-BLED 评分的注意事项和风险评分常见误区》、《中国房颤患者是否有必要常规降低 DOAC 的剂量》主题内容。
刘兴斌教授：CHA2DS2-VASc 和 HAS-BLED 评分的注意事项和风险评分常见误区
范洁教授：中国房颤患者是否有必要常规降低 DOAC 的剂量
01
卒中风险和出血风险评估
是房颤治疗的关键措施
评估房颤患者卒中风险和出血风险，进行积极的抗栓治疗，是房颤治疗最重要的措施。目前国际和国内权威指南都推荐使用 CHA2DS2-VASc 评分来评估房颤患者卒中风险。相较于曾经广泛使用的 CHADS2评分，CHA2DS2-VASc 评分增加 了血管疾病、年龄和性别 3 个指标。
研究表明，CHA2DS2-VASc 评分相对于 CHADS2评分量表更具优势，超过半数的 CHADS2评分为 0 或 1 分的患者，经 CHA2DS2-VASc 重新分级后，为 2 分甚至最高达到 4 分。这类患者每年卒中或短暂性脑缺血（TIA）发生率可高达 8.18%，提示 CHA2DS2-VASc 评分能筛选出更多需要抗凝的中高危房颤患者，可以更准确地预测血栓事件。
抗凝治疗是房颤患者治疗的基石。同时，抗凝药物所带来的出血风险亦不容忽视。因此，如何选用准确的出血风险评分成为抗凝治疗的关键。2010 欧洲心脏病学会（ESC）房颤管理指南首次提出了出血风险评估系统——HAS-BLED 评分。随着总分的增加，房颤患者每年大出血风险显著升高。
刘兴斌教授特别指出，目前临床认为 HAS-BLED 评分 ≥ 3 分提示出血高风险，但并不能将出血风险高作为抗凝治疗的禁忌，应积极改善可纠正的危险因素，如酒精戒断、控制好血压，维持 INR 稳定，或停用不该联合的抗血小板药等。尽量减少出血风险，避免出血事件的发生。
研究证实，即使是高出血风险患者也应进行抗凝治疗。与非抗凝治疗相比，无论 HAS-BLED 评分 0-2 分或者≧3 分，口服抗凝治疗均显著改善临床获益，延长无事件生存。
02
掌握 CHA2DS2-VASc 评分，
准确筛查房颤卒中风险人群
CHA2DS2-VASc 评分因其评估项目众多，临床中往往容易错判。我们将评判标准和容易误判内容进行了汇总：
C-充血性心衰，满足「存在心衰症状和体征，或具有左室射血分数减少的客观证据」，即可计分，与 EF 降低的程度没有关系。
H-高血压，只要有明确高血压病史（包括已控制），即为卒中危险因素。
A-年龄，年龄 ≥ 75 岁计 2 分，65-74 岁计 1 分。
D-糖尿病，空腹血糖＞7 mmol/L，或使用口服降糖药和/或胰岛素治疗，即可计分。
S-卒中，包括既往脑缺血（卒中或 TIA），以及任何部位「血栓栓塞病史」。除了卒中外，如果患者有肺栓塞病史或外周栓塞病史，也应计 2 分。
V-血管疾病，主要包括心肌梗死、外周动脉疾病以及主动脉斑块3 个指标，存在其中任 1 项或多项计 1 分，不重复计分。
Sc-性别，大量流行病学证据显示，女性房颤患者更易发生卒中，故女性患者计 1 分。
03
掌握 HAS-BLED 评分，
准确识别出血风险人群
临床中医生在进行 HAS-BLED 评分时，往往也存在一些「盲点」。以下是评判标准和容易误判内容的汇总：
H-高血压，只包括未控制的高血压，强调当前收缩压＞160 mmHg。
A-肝肾功能异常，肝、肾功能异常各占 1 分，如同时存在，计 2 分。
S-卒中史
B-出血史，指既往无特殊诱因的出血史和/或出血倾向。
L-INR 值波动，INR 值波动只适用于使用华法林的患者。治疗窗内时间（TTR）＜60% 被定义为」INR 值波动」。
E-老年（年龄＞65 岁）
D-药物或嗜酒，药物或嗜酒各 1 分。药物是指同时联合抗血小板药物和非甾体类消炎药（此处易遗漏，需仔细询问病史）；嗜酒定义为：指 ≥ 8 个饮酒量/周。
刘兴斌教授最后指出，房颤患者是否使用抗凝治疗，主要看 CHA2DS2-VASc 评分。做好评估的同时，应加强随访，随访期间及时监测临床上的改变，根据患者实际情况给予抗凝及其他预防性血管治疗可能会挽救生命。当然，我们也需要了解哪些患者不需要进行 CHA2DS2-VASc 评分，例如瓣膜性房颤及肥厚性心肌病合并房颤患者。
04
亚洲房颤患者 NOAC 的
标准剂量和低剂量之争
房颤抗凝可以预防卒中发生，特别是在没有出血高危风险的时候，使用非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药物（NOAC），是患者和医生广泛接受的理念。但是由于 NOAC 不依靠监测血液指标来判断疗效，所以临床医生会觉得使用低剂量就可以减少出血的风险。
范洁教授以利伐沙班为例，展示了一个真实世界的调查数据。亚洲患者体重较低以及基因等因素，临床医生可能会基于安全性考虑，使用相对较低的剂量 15 mg 进行抗凝治疗。欧洲、加拿大等西方国家则倾向于使用 20 mg 进行抗凝治疗。
依说明书建议，利伐沙班 15 mg qd 用于 NVAF 患者，仅适用于「CrCl 30-49 ml/min」的情况。但是，在现实世界尤其是亚洲人群中，15 mg 剂量广泛用于「正常或轻度肾功能不全」患者（按说明书建议，应该采用 20 mg）。那么，15 mg 剂量是否满足普通中国房颤患者的治疗需要呢？
一项来自韩国的回顾性队列研究显示，对于正常或轻度肾功能不全 NVAF 患者，无论利伐沙班 15 mg 还是 20 mg，缺血性卒中预防效果明显均优于华法林，出血风险也小。
进一步对 15 mg 和 20 mg 利伐沙班进行比较，两者疗效终点没有差异，出血性终点单独来看也无差异，但利伐沙班 20 mg 组「复合事件率」显著低于 15 mg 组。研究提示，利伐沙班用于非中度肾功能不全 NVAF 患者，20 mg/d 倾向于「优中选优」。
10 mg 剂量又是否可以满足普通房颤患者的治疗需要呢？一项来自台湾的回顾性队列研究考察了推荐剂量（15 或 20 mg/d）和低剂量（10 mg/d）利伐沙班在亚洲非中度肾功能不全 NVAF 患者中的有效性和安全性。结果显示，与推荐剂量相比，低剂量未显著减少颅内出血风险，却显著增加缺血性卒中。研究不支持 10 mg/d 用于正常或轻度肾功能不全 NVAF 患者。
小结
评估房颤患者卒中风险和出血风险，需定期进行 CHA2DS2-VASc 评分和 HAS-BLED 评分指导抗凝治疗预防卒中。是否抗凝治疗，主要依据 CHA2DS2-VASc 评分。HAS-BLED 评分 ≥ 3 分提示出血高风险，但并不能作为抗凝治疗禁忌。大多数房颤患者都需要抗凝治疗，优选 NOAC。
15 mg 利伐沙班用于非中度肾功能不全的普通房颤患者，相较于华法林，仍具有良好的获益，但结合「复合事件率」，更倾向于支持 20 mg 应用。此外，不支持更低剂量（10 mg/d）利伐沙班用于正常或轻度肾功能不全的房颤患者。
专家简介
刘兴斌 教授
北京四川大学华西医院
心血管内科副主任医师
范洁 教授
云南省第一人民医院
主任医师、二级教授
博士生导师
内容审核：马腾，庞芬