大方复治法治疗慢性肾脏病,郑邦本

大方复治法治疗慢性肾脏病,何为大方复治法?看过来!

杏林足迹 2020-03-2

慢性肾脏病为慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏损害病史大于3个月),包括肾GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常,及影像学检查异常,或不明原因GFR下降(<60m L/min·1.73m²)超过3个月。慢性肾脏病的病因主要有原发性肾小球肾炎、高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变、缺血性肾病、遗传性肾病等。慢性肾脏病近年来患病率逐年上升,全球一般人群患病率已高达14.3%,我国横断面流行病学研究显示,18岁以上人群患病率为10.8%。

一 病因病机

关于慢性肾病的病机,目前中医学书籍多与“尿浊”、“尿血”、“水肿”、“腰痛”等病相关,并有“其本在肾,其制在脾,其标在肺”之说 。基本病机为脾肾亏虚,与风邪、水湿、热毒、瘀血相夹杂,多表里夹杂、寒热错综、虚实并存。

表里夹杂:慢性肾病除表现为面色无华、浮肿、腰膝酸软、神疲乏力、夜尿增多等里证外,常因上呼吸道感染而致急性发作使病情加重,即“外感引动伏邪”,故临床常见表里夹杂之症。

寒热错综:慢性肾病病邪久羁,阳气被戕,阳虚而生内寒,故临床有面色苍白、肢冷、舌苔白、脉迟等寒象。另一方面尚有余邪热毒蕴结未清,盘踞下焦的情况,故可见咽痛、小便混浊、血尿、眩晕等火热内蕴之症。

虚实并存:慢性肾病病邪久,正气亏虚,肾不藏精,精微蛋白流失,血清白蛋白下降。脾不统血,血尿频频,逐渐贫血加重。精气血皆匮乏,此属本虚。由于脾肾亏虚,气化失司,导致水饮痰浊稽留,严重者可出现氮质血症,此属邪实。《素问·评热病论》原有“邪之所凑,其气必虚”之说,如果正气不能驱邪,也可反从邪化,故津液酿成湿浊,血滞导致瘀血,出现正气愈虚则邪气愈实的情况。

慢性肾病的病机可概括为脾肾气血亏虚和风邪、水湿、热毒、瘀血相夹杂。

PART 2

二 大方复治法

关于大方,有两层意思。其一指药味多的方剂,《素问·至真要大论》谓“君一臣二佐九,制之大也”,张从正日“有君一臣二佐九之大方”,早在《内经》时代,12味以上药物组成的方剂就称之谓大方。其二指药量大的方剂,《内经》谓“远而奇偶,制大其服”,张从正谓“有分两大而顿服之大方”。

复治法是针对其疾病错综复杂的病机特点,几种法则同时应用的复合治疗。鉴于慢性肾脏病之复杂病机,郑老创立大方复治法,常常融合固表疏风、清热解毒、滋阴补肾、补气补血、止血活血、祛湿利尿、固涩下焦等法于一方。包含的方剂有肾功方、六味地黄汤、升降散、二至丸、水陆二仙丹等,药物主要为黄芪、黄精、白术、白茅根、生地、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、僵蚕、蝉蜕、土茯苓、女贞子、旱莲草、石韦、小蓟、白花蛇舌草等。随证适当加减,1剂2天。

其中肾功方(黄芪、黄精、白术、白茅根)益气健脾,利水消肿。

六味地黄汤益肾养阴,行水利尿。

僵蚕、蝉衣为轻灵之品,升发人之清气;

土茯苓除湿邪而降浊气,清浊不相干,三焦得通调,可改善蛋白尿等症;

女贞子、旱莲草养阴止血,用于尿隐血因肾阴不足;

石韦、小蓟除湿化瘀、凉血止血,用于尿隐血之证见于湿热;

白茅根、白花蛇舌草清热利尿除湿,用于水邪停滞而化热。

加减:(1)若浮肿明显合入华佗五皮饮,(2)尿蛋白因肾虚不固加芡实、莲子、金樱子固涩收敛,(3)尿隐血因血热加地榆、槐花凉血止血,尿隐血因血瘀加三七粉活血止血,尿隐血因阴虚加阿胶育阴止血,(4)肾功能不全加熟大黄泡水另服通腑降浊,(5)易感冒或反复感冒加防风益气固表,(5)高血压加黄精四草汤(黄精、益母草、夏枯草、豨莶草、车前草)活血利水、清肝降压,(6)腰痛加牛膝、桑寄生、续断、骨碎补健腰强肾。

PART 3

三 病案举隅

(一)慢性肾小球肾炎

周某,女,34岁。2004年4月5日就诊。

患慢性肾小球肾炎3年半,反复出现浮肿,腰痛,舌暗苔少。查肾功能正常,血压130/80mm Hg,血红蛋白95g/L,尿检蛋白3+,隐血3+。

药用黄芪30g,黄精30g,白术10g,白茅根30g,生地15g,山药15g,山茱萸15g,丹皮10g,茯苓10g,泽泻10g,僵蚕15g,蝉蜕15g,土茯苓30g,女贞子15g,旱莲草15g,石韦30g,小蓟30g,白花蛇舌草30g,三七3g(细粉),丹参15g,当归10g。12剂,水煎,1剂煎3次,分6次饭后1小时服用,1剂2日,浮肿渐消。

服25剂后,尿检蛋白+、阴血2+。服35剂后尿检示蛋白-,隐血+,血红蛋白105g/L,腰痛已愈。服45剂,尿检隐血弱阳性。

服60剂,于2005年8月9日尿检蛋白-,隐血-。后用玉屏风散、六味地黄汤、四君子汤加减双补脾肾,清利湿热,养血活血以巩固疗效。

随访1年,未复发。2005年12月21日再诊,冬至前患感冒,又见浮肿,腰痛,尿检示蛋白+、阴血+,仍用原方加减,20剂而愈。

按:处方大致用药为:黄芪、黄精、党参、白术、熟地、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、女贞子、旱莲草、僵蚕、蝉蜕、土茯苓、芡实、金樱子、防风、白花蛇舌草、白茅根、石韦、小蓟、三七粉、丹参、当归等。后郑老常将熟地易为生地,因熟地性温而滋腻,有聚敛邪气之嫌,而生地既可凉血止血,又无滋腻之弊,与慢性肾病更为适宜。

(二)Ig A肾病

熊某,男,14岁,2017年6月2日来诊。

患Ig A肾病2年余,5月26日尿常规:蛋白3+,隐血3+。目前夜间盗汗,平素易感冒,胃口欠佳。舌淡苔稍厚。

药用黄芪30g,白术10g,防风2g,地黄15g,山药15g,山茱萸15g,牡丹皮10g,茯苓10g,泽泻10g,僵蚕15g,蝉蜕15g,土茯苓30g,女贞子15g,墨旱莲15g,石韦30g,小蓟15g,白茅根30g,白花蛇舌草30g,三七粉6g(冲服),知母10g,黄柏5g,北沙参30g,甘草5g,陈皮10g,砂仁6g,仙鹤草30g,萆薢10g。10剂,每剂水煎3次,混合后分6次服,2日1剂,1日3次。

2017年6月26日复诊,用药后盗汗减少,近期小便异味大,前方加车前草10g。

后续以上方调理,2017年9月1日尿常规示蛋白-,隐血3+。2017年11月19日尿常规示蛋白+-,隐血+。其后病情间或有所反复,但总体控制良好。

按:辨证为阴虚火旺、热伤血络,用知柏地黄汤、二至丸为主,滋阴清热,配合石韦、小蓟、三七粉活血止血,仙鹤草凉血止血,使尿中之隐血逐渐减少。若血热盛者还可配合犀角地黄汤或地榆、槐花凉血止血,血瘀重可加藕节、蒲黄炭散瘀止血,阴虚加阿胶育阴止血,尿血重加侧柏炭、血余炭收敛止血。

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