【案例】惊天逆转!伴间质性肺病肺癌使用奥西替尼有效!!

对于含有表皮生长因子受体(EGFR)突变的非小细胞肺癌(NSCLC),酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)优于细胞毒性药物,主要是在无进展生存方面。

奥西替尼是第三代EGFR-TKI,已获批准用于EGFR突变型NSCLC的一线治疗和EGFR T790M阳性NSCLC的后期治疗。

话题推荐:

之前存在的间质性肺疾病(ILD)是TKI相关ILD的一个危险因素。而研究表明细胞毒性药物对于患有ILD的肺癌患者是相对安全的,关于TKIs安全性的证据尚缺乏。

抗合成酶综合征(ASS)的特征是血清中存在抗氨基酰基转移RNA合成酶(anti-ARS)抗体肌炎发烧多发性关节炎雷诺现象技工手ILD。ILD在75%-95%的ASS病例中可见,有时是其唯一的初始表现。

01
雷诺现象

雷诺现象又称间歇性手指皮色改变、肢端动脉痉挛现象、继发性肢端动脉痉挛现象,指在寒冷刺激、情绪激动、长期使用震颤性工具,以及多种疾病影响下,诱发的血管神经功能紊乱,导致肢端动脉阵发性痉挛、血流暂时减少或中断,随后扩张充血的特征性病变,伴疼痛和感觉异常为特征。呈现四肢末端皮肤颜色间歇性苍白、发绀和潮红的变化。

02
技工手

技工手指双手手指外侧和掌面皮肤表皮增厚,粗糙,出现角化、裂纹、脱屑,交替出现暗黑色或污垢样皮疹,甲根皱襞可见不规则增厚,甲周呈毛细血管扩张,好似长期进行油污操作的手。

抗ARS抗体阳性的患者可能患有复杂癌症,据报道患病率为12%。在这种情况下,ASS被认为是一种副肿瘤综合征

2021年3月7日,《胸腺癌》期刊报道了一例66岁男性肺腺癌(cT2aN3M1c,IVB期,EGFR基因突变外显子21 L858R)并伴有抗合成酶综合征合并肺间质性肺病(ASS-ILD)的患者,已成功用奥西替尼治疗。

案例分析
一名曾经有吸烟史的66岁男子,因呼吸困难入院就诊。体温是36.6°C,呼吸过速,经皮氧饱和度为95%(通过鼻插管供氧,流速为2升/分钟)。
体格检查发现四肢有雷诺现象,双肺有细裂纹,但无皮肤表现和肌肉无力。
血液样本显示C反应蛋白(CRP)、乳酸脱氢酶(LDH)、唾液化碳水化合物抗原(KL-6)、癌胚抗原(CEA)和细胞角蛋白19片段(CYFRA)水平升高。肌酸激酶(CK)水平正常,未检出抗核抗体。
胸部电脑断层(CT)扫描显示双侧磨玻璃影(GGOs)伴实变,右肺胸腔积液,右肺上叶结节,纵隔淋巴结病变。行支气管镜检查,右中叶支气管肺泡灌洗液分析(S4)显示淋巴细胞占细胞总数的80%。
此外,对纵隔淋巴结(4R)标本的组织病理学检查显示,肿瘤细胞具有乳头状结构,通过免疫组化检测,甲状腺转录因子‐1(TTF‐1)和天冬氨酸蛋白酶A阳性。
于是,患者被诊断为腺癌(cT2aN3M1c, IVB期,骨和脑转移,EGFR基因突变21 L858R外显子)和ASS-ILD

图注:第1天(上行)和第133天(下行)的胸部计算机断层扫描图像。第133天以上病灶均较第1天有所改善。

甲泼尼龙(1000mg)给药3天,然后口服泼尼龙(60mg /天)和他克莫司(5mg /天)。随后,CRP和LDH水平恢复正常,KL-6和CEA水平下降,胸部X线放射学改善。
脑转移患者行立体定向放射治疗后,开始服用奥西替尼40mg /d,患者出院。在第133天(奥西替尼治疗的第33天)进行CT扫描,当原发病灶显示部分反应双侧间质阴影显示改善
此后,患者出现奥西替尼所致的肾功能不全;奥西替尼的剂量随后降低到每隔一天40mg。他克莫司在第314天停用,泼尼松龙在减量后342天停用。
第348天,患者因发烧和脱饱和而重新入院。双侧肺浑浊和扩大的原发肺肿瘤符合病情进展。血检显示以下水平升高,这反映了肿瘤的进展和炎症的复发:C反应蛋白为4.07 mg / dl;血清乳酸脱氢酶(LDH)为357 U / L;KL-6为799 U/ml;癌胚抗原(CEA)为12.7 ng/ml。
在类固醇脉冲治疗后,口服强的松龙和他克莫司,二线化疗启动卡铂和白蛋白结合型紫杉醇。该患者目前正在接受治疗。
图注:第348天(上行)和第387天(下行)的胸部计算机断层扫描(CT)图像。第348天观察到肺原发肿瘤增大(箭头所示)和双侧复发性磨玻璃样影(GGOs)伴实变。第387天,原发病灶保持不变,双侧阴影消失。
讨论
1、在该案例中,与肺癌同时发现的ASS被认为是副肿瘤综合征。该患者也首先接受了糖皮质激素治疗,然后进行了全身化学疗法。由于ASS有望通过有效的肺癌治疗来控制,因此使用奥西替尼治疗了患者,因为它在全身性病变中具有疗效。
因此,在没有明显药物诱导的ILD的情况下实现了肿瘤的收缩。尽管在停用糖皮质激素后,糖皮质激素生成仍处于控制状态,但糖皮质激素生成与肿瘤进展同时发生,支持了糖皮质激素生成的副肿瘤起源。
2、在接受奥西替尼治疗的非小细胞肺癌患者中,与药物相关的ILD发生的频率以前曾被报道为2%-4%。在该病例中,告知患者药物诱发的潜在ILD加重后,还是选择奥西替尼是因为它对全身病变有疗效。直到肿瘤进展复发,患者才出现药物诱导的ILD
3、尽管在患有ILD的患者中使用TKI需要慎重考虑,该病例表明奥西替尼可能是伴有副肿瘤性ILD的EGFR突变型NSCLC的一种治疗选择
参考来源:
https://onlinelibrary.wiley.com

End

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