日问115：椎动脉、锁骨下动脉狭窄的处理，何时介入干预？

“ 椎动脉、锁骨下动脉狭窄，一定要介入治疗吗？”

一、流行病学

1.1 锁骨下动脉狭窄的患病率

国外社区老年 患病率约 2%，且随年龄增长而升高，70 岁以上人群约占 9%。

1.2 颅外椎动脉狭窄的患病率

在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者中，超声诊断近段 VAS ＞ 50% 的患者达 7.6%。

在既往发生后循环小脑卒中的患者中，颅脑磁共振血管成像（MRA）发现 26.2% 的患者椎基底动脉狭窄＞ 50%

在门诊老年心血管患者的超声检查发现：存在至少一侧椎动脉开口狭窄或闭塞的比例为 8.2%，双侧均存在狭窄或闭塞比例为 1.4%。因此，在老年人群，尤其是患 ASCVD 的人群中，估计 ECVAS 的患病率

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二、病理生理机制

2.1 临床表现和病理生理学机制

由于锁骨下动脉与颈外动脉可形成侧支循环，还与椎动脉 - 基底动脉 -Willis 环连接，故慢性闭塞过程中往往侧支循环代偿较好，发生明显症状的少见

锁骨下动脉狭窄好发于左侧，左右侧患病比例约为 3:1。狭窄位于椎动脉起源的近心段时，主要表现为上肢缺血和锁骨下动脉窃血综合征，狭窄部位在椎动脉起源的远心段时主要表现为上肢缺血。

锁骨下动脉窃血综合征：位于椎动脉起源近心段的锁骨下动脉出现严重狭窄或者闭塞时，狭窄远段管腔压力显著下降，椎动脉正向血液停止，由于虹吸作用，后循环的血液通过同侧的椎动脉逆流向锁骨下动脉，导致后循环供血的小脑或脑干有不同程度缺血

心外科冠状动脉旁路移植术，以左侧内乳动脉作为桥血管，患者可能会发生冠状动脉 - 锁骨下动脉窃血

椎动脉狭窄可直接影响后循环的灌注，并且狭窄部位的易损斑块或血栓也有可脱落进入椎基底动脉，导致 TIA 或脑卒中。

三、诊断

病因诊断

动脉粥样硬化，

血管炎（大动脉炎、巨细胞动脉炎以及其它炎性血管疾病 ）、

先天性畸形、

纤维肌性发育不良（fibromuscular dysplasia， FMD），

神经纤维瘤病、

放射线损伤、血栓形成或栓塞、以及机械性原因（胸廓出口综合征、外伤、主动脉夹层、覆膜支架覆盖等 ）

解剖诊断

两侧上肢收缩压差值在 10mmHg 以上，提示有上肢动脉病变可能

如果收缩压差值在 15 mmHg 以上，其诊断的阳性预测价值和阴性预测价值为 100%。

一般下肢收缩压比上肢血压高 20~40 mmHg，如果升高大于 40 mmHg，伴上肢压力波升支振幅低，波谷至波峰时间延迟，需要警惕双上肢动脉严重狭窄。

影像诊断

超声可观察血管管腔、管壁和血流速度，结合血流频谱进行综合分析和判断，可作为 SS 和ECVAS 筛查的首选方法

MRA 或者计算机断层血管成像（CTA）能提供锁骨下动脉及椎动脉的高分辨率图像，和直接动脉内造影相比，对 SS 和 VAS 的检测敏感度和准确特异度高达 90% 以上，是常用而可靠的方法。

DSA仍是目前诊断血管狭窄的金标准方法，但DSA 对于管壁病变如斑块成分、附壁血栓等无法准确显示

四、治疗

药物治疗

1 动脉粥样硬化性病变的药物治疗

2 大动脉炎性病变的药物治疗

3 抗血小板治疗

血运重建治疗

血运重建策略包括介入治疗和外科手术

大动脉炎性锁骨下动脉狭窄的血运重建

炎症活动期不宜实施血运重建，一般使用糖皮质激素和（或 ）免疫抑制剂治疗后炎症活动控制 2 个月以上方可考虑血运重建 。支架系异物，有激活或加重炎症反应可能，再狭窄率较高，支架置入一般仅用作 PTA 后夹层严重限制血流、弹性回缩严重或反复再狭窄的替代选择。

其他原因锁骨下动脉狭窄的血运重建

如先天性畸形、FMD、放射线损伤以及机械性原因（胸廓出口综合征、外伤、主动脉夹层、覆膜支架覆盖等 ），如满足上述血运重建指征，应考虑行血运重建治疗。

动脉粥样硬化性颅外椎动脉狭窄的血运重建

粥样硬化性程度≥ 70%，如果给予药物治疗后仍出现缺血事件，或者有后循环缺血症状的患者，建议血运重建。

如狭窄严重影响优势侧椎动脉 / 孤立椎动脉血供，或者合并严重的前循环动脉狭窄闭塞病变，提供给后循环侧支可能失代偿，对这些无症状患者可考虑进行血运重建治疗。

大动脉炎性颅外椎动脉狭窄的血运重建

介入治疗应作为首选，一般在炎症活动控制 2 个月以上方可实施

支架系异物，有激活或加重炎症反应可能，再狭窄率较高，支架置入一般仅用作 PTA 后夹层严重限制血流、弹性回缩严重或反复再狭窄的替代选择。

并存冠心病或颈动脉狭窄的处理原则

选择对患者获益最大的、最危急的狭窄先进行干预，然后根据患者情况决定是否需要进行其他并存狭窄的处理。

同期处理要充分评估获益与风险的掌控。如果患者状态不稳定，或者使用过多碘对比剂等，潜在并发症发生率会增多，则建议分期处理

五、围术期管理

术前建议完善弓上动脉的影像学检查和四肢血压的检测

规范的药物治疗是介入治疗的前提和保证

无明显后循环缺血症状的患者，目标血压维持 140/90 mmHg 以下为宜；有后循环缺血症状的患者血压在以不诱发症状的情况下尽量维持至140/90 mmHg 以下，介入术前最好不超过 150/90mmHg。

介入术后血压维持不高于术前水平，波动幅度不超过 25%，但不应低于 90/60 mmHg。

关注脑栓塞和高灌注并发症

双联抗血小板治疗术前3~5 天开始，如时间不够，可酌情在术前 6 ～ 24 h 内顿服阿司匹林 300 mg 和氯吡格雷 300 mg。

裸支架，一般主张双联抗血小板治疗维持至术后 1~3 个月，随后使用一种抗血小板药物长期维持；

行椎动脉支架患者大多选用药物支架，一般建议双联抗血小板治疗 6 个月以上，最好 9~12 个月 。

大动脉炎性病变的介入治疗以经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty， PTA）为主，术后抗血小板治疗一般建议选用一种抗血小板药物即可，维持3~6 个月以上。

如果这类患者因病情需置入支架，可给予规范的双联抗血小板，注意部分患者术后血压控制不良，或维持使用泼尼松 20 mg/d 以上，双联抗血小板有增加出血的风险

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首发 | 第67病区

作者 | Ryan Lau/刘锐

编辑 | Ryan Lau/刘锐

插图来源 | 网络

题图来源 | 网络

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