文献速递 | 前列腺动脉栓塞超选难，如何选择微导管？

近年来，越来越多的介入医生开展了前列腺动脉栓塞术来治疗良性前列腺增生。由于患者以老年男性居多，常见盆腔内动脉硬化、纤细、迂曲，且前列腺动脉解剖变异较多，这些都给术中的超选插管带来了挑战，可能使手术时间延长，并增加医生和患者的辐射剂量。但是如果有趁手的“武器”，困难往往可以迎刃而解。

最近，法国的介入医生做了一项研究，探讨了前列腺动脉栓塞手术中如何选择微导管。小编节选如下，希望对各位介入医生的临床工作有所帮助。

前列腺动脉解剖类型对前列腺动脉栓塞所需微导管数量的影响

摘要

研究目的

本研究的目的是评估前列腺动脉栓塞(PAE)所需微导管数量与前列腺动脉(PA)解剖的关系。

材料和方法

纳入2017年5月至2018年12月期间所有接受PAE治疗的连续病例。通过锥形束计算机断层扫描和选择性血管造影对PAs的解剖进行评估，并前瞻性地收集有关微导管的数据。

研究结果

共215例患者(平均年龄66±8.7岁;范围:45-93岁) 接受了PAE，平均国际前列腺症状评分21±7.4，磁共振成像平均前列腺容积88±38 mL (范围:30-200 mL)。在347例半骨盆中观察到单支PA (347/411; 84.4%)和双支PAs (64/411; 15.6%)。80% (173/215例患者)的PAEs使用了一根微导管。PA解剖I 型需要使用微导管数量为(1.15±0.39;范围:1-3)，比II型(1.04±0.19;范围:1-2)、III型(1.09±0.34;范围:1-3)和IV型(1.06±0.27;范围:1-2) 需要更多的微导管 (所有P = 0.01)。

研究结论

PAE对于所有类型的PA解剖均是可行的，每次手术中所使用的器械基本固定。这有助于在各种医疗保健环境中设计适当的报销政策。

要点信息

PAE有三个主要的技术挑战:

  1. 前列腺动脉存在较大的解剖变异

  2. 靶血管纤细，需要使用更细的微导管进行插管 (直径< 2.7 Fr)

  3. 锐角开口的动脉分支和/或迂曲的动脉，需要各种头型的微导管

前列腺动脉解剖分型：

I型:膀胱下动脉(IVA)起源于髂内动脉前支与膀胱上动脉的共干

II型:IVA起源于髂内动脉前支，位于膀胱上动脉开口下方

III型: IVA源自闭孔动脉

IV型: IVA源自阴部内动脉

V型:少见起源的IVA

PAE操作过程

在桡动脉或股动脉穿刺后，首先行CBCT检查，使用猪尾导管在主动脉分叉处注射造影剂 (54 mL威视派克 320)，流速为6 mL/s，在开始给药和图像采集之间有4 s延迟。首先超选插管左侧PA，使用300–500 μm Embopshere (Merit Medical)进行栓塞，然后以同样的方法处理右侧PA。双侧栓塞均采用了Carnevale等人之前报道的PErFecTED技术。

无论何种解剖类型的PA，均首先使用2.4 Fr Maestro天鹅颈状预塑形微导管(Merit Medical)和0.16” Fathom导丝(Boston Scientific) 进行PA超选。

如果不能超选PA，则更换其他微导管：

  1. Direxion J shape 2.4 Fr (Boston science)

  2. Pursue 天鹅颈2.0 Fr (Merit Medical)

  3. SwiftNINJA 2.4 Fr (Merit Medical)

Merit Pursue Microcatheter

SwiftNINJA Microcathter

更换微导管的原因分为三类：

  1. 靶动脉直径不能容纳≥2 Fr微导管，导致无法插管;

  2. 由于锐角动脉分支或动脉迂曲，无法插管进入靶动脉;

  3. 两者均有。

全部为门诊手术，监测4 小时后出院。当采用股入路时，使用血管闭合装置(Angioseal 6 Fr)对穿刺部位进行止血。给予一级镇痛药物和按需羟考酮，最大疗程5天。

关键图表

表1. 215例患者的基线特征。

图1.研究流程图

表2. 用于215例前列腺动脉栓塞的微导管及更换原因

173 例患者(173/215;80.5%)使用的微导管数量为1根，37例患者(37/215;17.2%)使用了2根，  3 例患者(3/215;< 1%)使用了3根，4例患者 (4/215;< 1%)使用了4根。37例患者需要2根微导管进入靶动脉。23例因为PA的直径问题，术者更换为≤2.0 Fr的微导管；14例因为锐角分支开口而更换为可调控微导管。有三位患者由于PA严重的锐角成角问题，尝试了三种不同的微导管。有两位患者因锐角成角问题需要四种不同类型的微导管。

图2. 一名66岁男性，严重的下尿路症状 (国际前列腺症状评分= 24; 尿量=150 mL; Qmax = 4 mL/min; 残余尿量= 40 mL)与较差的生活质量相关(QOL评分= 6)。诊断为良性前列腺增生。A, B.基线磁共振成像显示PIRADS 2前列腺增生，估计体积为139 g。C.D.E. 建立5Fr股动脉通路后，在主动脉分叉处注射造影剂，行CBCT检查。C.D. 最大强度投影图像(5mm厚度)。E. 三维体积渲染图像显示左侧前列腺动脉(白色箭头)起源于膀胱上动脉干(断箭头)。这一解剖发现符合Assis等人的I型分型，伴有复杂动脉分支开口。髂内动脉造影(40◦左前斜位和5◦头尾斜位)证实了PAE的起源 (断箭头指示膀胱上动脉干;白色箭头指示前列腺动脉;箭头指示膀胱上动脉)。F.骨盆正位造影显示膀胱上动脉干开口呈锐角(断箭头)(白色箭头指示前列腺动脉;箭头指示膀胱上动脉)。G.经多次尝试不同头型的微导管后，成功将2.4 Fr SwiftNINJA可调控微导管插入膀胱上动脉干和前列腺动脉开口。白色箭头指示前列腺动脉，箭头指示膀胱上动脉。H.栓塞前血管造影。白色箭头指示远端不透射线的SwiftNINJA可调控微导管的标记带。

表3. 215例前列腺动脉解剖

经血管造影和CBCT评估，PAs的主要起源是：160例 (160/430;37.2%) 为I型，118例(118/430;27.4%) 为IV型，73例为III型(73/430;17.0%)，左右两侧无差异。在26例中发现II型PAs (26/430;6.0%)。

表4. 基于解剖的所用微导管分布

I型解剖需要微导管的数量为1.15±0.39 (范围:1 - 3)，其他三个主要类型II, III, IV分别为:1.04±0.19 (范围:1 - 2),1.09±0.34 (范围:1 - 3),1.06±0.27 (范围:1 - 2)。I型所需微导管的数量更多 (P = 0.01)。

讨论要点

在80%的PAEs中使用单根微导管可以取得技术成功。由于PAs的直径和锐角动脉开口问题，可能需要更换器械。尽管从技术角度来看PAE可能比较困难，但介入中心能够使用单根微导管成功完成手术，例如2.4 Fr天鹅颈为此创造了最大的可能性。

I型PA解剖比其他解剖类型需要更多的微导管，但没有显著的临床意义。PAE适用于所有的前列腺动脉解剖类型，每次手术中的器械更换次数有限。在有关PAE的详细成本估算方面，本研究提供了额外的技术见解，可以帮助在各种医疗保健环境中设计适当的报销政策。

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