五苓散案 / 开普饭

I导读：《伤寒论》云：“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”此例慢性胃炎乃因水饮内停心下所致，以五苓散作汤剂而效。（编辑/千诚）

水痞案

作者/王志斌

患者余某，女，59岁。2020.9.17.初诊。

自述有胃病史多年，经常间断服药治疗。近一年多来，纳食明显减少，进食稍多则觉胃脘胀满堵闷不舒，嗳气，以致不敢进食。但不进食时又觉胃脘部有明显空虚感。脐周时觉悸动，时有肠鸣，胸闷气短，心慌心跳，体倦乏力。大便有时为正常大便，有时先干后溏，有时大便中夹有未消化食物残渣、菜叶，常2-3天一行，排便无力。睡眠尚可，时觉口苦，目干涩，手足凉，怕冷。面容体型消瘦明显，面黄而晦暗。身高1.50m，体重仅65斤。由于患者消瘦明显，食量明显下降，且进食后胃脘胀满堵闷症状尤为突出，患者于半年前曾住院治疗。其出院诊断结果为：1.糜烂性胃炎；2.结直肠多发息肉APC；3.桥本甲状腺炎。

患者述住院前后，曾屡服相关西药和中药，皆无明显改善。查其曾用中药处方有半夏泻心汤加减、参苓白术散加减、四逆散、香砂六君子汤加减等。乍看方药尚属对证，可为什么没有疗效呢？

乃以手按患者心下，按之痞硬而疼，以手冲击胃脘部后有明显水声。乃问患者是否喜欢饮水？饮水后有什么感觉？患者述非常惧怕饮水，饮水后胃脘堵闷胀满感更为明显，也不喜欢喝粥，喝粥后感觉胃脘部如装一兜水样难受，且感觉粥到胃后自动分为上下两层，米在下，水在上，胃脘部堵闷胀满非常难受。

问其小便是否顺畅？尿量多少？尿流粗细？排尿是否有力？患者述小便很难，排尿无力，尿量少，尿流细且有中断，根本听不到排尿声。患者自嘲其排小便之窘况尤如前列腺肥大男士。舌紫暗有齿印，苔黄厚腻。脉弦细。

综观脉证，此患者当属痞证无疑。但此痞当以水痞为主。伤寒论云：“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”（156）心下痞之证，很容易考虑用泻心汤类的方子，但服后痞不解除，则应考虑定有他因。细审其症状，其人心下痞，饮水和喝粥后痞满堵闷明显加重，腹部有水声，小便无力排尿不畅、尿流细且有中断表现，可知此痞绝非泻心汤之痞，乃三焦气化不利，水饮内停心下所致。气化失司，水饮内停，故小便不利；水饮内停而不化，水气上犯，逆阻中焦脾胃升降之机，故见心下痞。其痞之成因为水，故可称'水痞'，治不必泻心汤消痞，当化气行水，水邪祛则痞自消。乃投五苓散：茯苓30g，猪苓15g，泽泻30g，炒苍白术各15g ，桂枝10g。5剂，水煎服。

2020.9.23.二诊：上方服后诸症明显好转。胃脘部水声、肠鸣消失，精神好转，口苦缓解。少量饮水后胃脘难受感明显减轻，故口渴时也敢饮水数口。胃脘痞闷堵塞不舒减轻，大便已成形，大便未出现未消化食物残渣菜叶等，已能排出矢气，胃脘部空虚感明显好转。排大便小便时较前有力。目干涩减轻。仍纳食稍差，手足凉。舌紫暗有齿印，苔黄厚腻。脉弦细。上方续服5剂。

2020.9.29.三诊：上方服后肠鸣消失，大便已成形，大便中未再出现未消化之食物残渣，心慌心跳缓解。胃脘堵闷胀满明显好转，少量饮水喝粥后已能耐受。二便较前稍有力，已能听到排尿声。现主要症状为稍事活动后胸闷气短，进食较多时稍觉腹胀不舒，平卧时腹胀缓解。上楼时喜用手托腹部方较舒。仍觉心下空虚不舒，无明显饥饿感。仍不欲过多饮水。自服黄芪颗粒后气短好转。舌紫暗有齿印，苔黄腻。脉弦。此乃脾胃虚弱，中气下陷。转方用补中益气加减。

后经过数次治疗，胃脘痞闷胀满缓解，二便正常，体重增加至77斤。

神效五苓散

作者/宋柏杉

能和诸位研究生博士生一起工作学习，真是我们的荣幸。今天张(立山)老师跟我说，说把东西给留下一点。说实在，我们在基层一直摸爬滚打，也没什么东西可留的。后来我想了一想，还是我经常用的一张方子，叫五苓散，给大家简单的交流一下。所以今天不算讲课。

以太阳病为例，谈《伤寒论》的体例

我在讲这个之前，我先谈一下《伤寒论》太阳病篇大致的构架，《伤寒论》的体例，就讲太阳病，以后你们举一反三。

《伤寒论》的体例，一般都是提纲写在前面，然后是本经证，下一段是表证，表证完了是里证，然后是变证，然后是类证，其实《伤寒论》里边每一经都是这个顺序。大家太谦虚了，我读《伤寒论》应该是在差不多一百遍以上。

太阳病的表证呢，仲景分为了三类：有中风、有伤寒、有风温。

风温这一条我想谈一下，为什么呢？都说《伤寒论》里边只讲了伤寒，只讲了中风，没讲温病。我认为这个不完全，咱们看一下。

“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温之为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视，失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘈疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。”

仲景在这条里边把温病的失治误治都写出来了。按仲景的水平，难道他不知道正治吗？大家这个以后可以思考一下。我认为他应该有治温病的详细的条文，只不过仲景时代写书是用竹板写的，二三十张竹板。过去又没有尼龙绳，用麻绳穿在一起，一捆一捆的。当王叔和整理《伤寒论》的时候，因为这是几十年以后了，很可能丢失了一捆儿。这是我个人意见，以后大家慢慢的琢磨。

蓄水证分为痰、饮、湿

关于蓄水证，蓄水证我个人认为包括了三种：痰、饮、湿。我为什么要把它提出来？在咱们课本上痰饮不分、饮湿不分，这个在临床上是非常要命的一件事。我把三条都打出来，咱们对比一下。

痰

单纯的痰证，表现往往是痴呆、木讷，尤其是脑病科的痰证，包括呼吸科的痰证，你仔细观察，只要是有痰的人，他的眼神都一般偏呆一些。

中医望诊一定要过关的，只有什么情况下有痰才会晕？只有夹风的情况下，尤其夹肝风，人才会眩晕。

痰，单纯痰的人舌苔是什么样子？舌苔是如胶而黏腻。在脉象是什么？中医基础学差不多的人都知道，脉一定都是滑的。我指的是单纯，当然病会有兼夹的！

饮

关于饮证，饮证一般临床症状多见眩晕，咳或悸，应该是喘，还有肠鸣，容易腹泻。

舌苔具体什么样的？一般都舌淡，苔也表现水滑一些。你让患者伸舌头稍微时间长，它就会滴答水，流哈喇子。脉一般就是双弦为寒，偏弦为饮，大多数的脉呀，还是一个手的脉弦一些。

湿

关于湿呢？湿性粘滞，湿性重浊，一般有湿的人表现都是首如裹，脑袋蒙蒙僵僵的。有的人说，有的人说我像戴个帽子一样，这种首如裹。一般伸肢体，你问他，他都会有沉重的感觉。

湿性粘滞，湿性重浊，一般舌苔是白而厚的，并不像好些人描述的病例那样，写中医的标准病例也居然写着，湿也写的舌苔腻，这是不正确。脉呢？湿是粘滞重浊的，表现在脉上也会涩滞，或者是脉濡。

痰就是痰，饮就是饮。

痰

痰是什么？火邪炼烁津液凝而为痰。有的人说还有寒痰呢？稀者为饮，稠者为痰，既然是受寒引起的，稀的肯定就叫饮了，不能叫痰了。

以后你们在临床上慢慢的思考，人一受寒了，往往引起水液代谢的障碍。本来是正常的津液，是濡润四肢百骸，柔润你机体，结果它变成了病理产物，就变成饮了，而且不是率先就能变成痰的。

教科书上的痰的定义：“痰是体内水液停聚凝结而形成的一种黏稠，浊而黏的病理产物，质地稠浊而黏，常呈半凝固乳胶状态，流动性小，可随气流窜全身。”见症比较复杂，这倒是对。怪病一般比较多痰，痰生百病。

饮

“饮是体内水液停聚而转化成的一种较痰而清稀、较水而浑浊的病理产物。”这概念都是对的。“常停聚于某些腔隙及胃肠，以停聚处的症状为主要表现。饮又分为悬饮、支饮、溢饮。”我认为这种说法是更科学一些。

悬饮，饮停于胸胁，阻碍气机，压迫肺脏，则有肋间饱满，咳唾引痛，胸闷息促等症状；

支饮，饮停于心包，阻遏心阳，阻滞气血运行，则见胸闷心悸，气短不得卧等症；

溢饮，饮邪流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体肢节疼重等。

湿

湿邪，感受外界湿邪，或体内水液运化失常而形成的湿浊，阻碍气机与清阳，无明显形质可见而呈“汽态”，弥漫性大，以肢体闷重酸困等为主要表现。

关于舌苔，第一个舌苔是典型的痰的舌苔，他虽然也白也厚，但是他是黏腻的。

饮，一般都舌质淡嫩，有齿痕，舌苔薄而水滑，伸长了他就容易滴答水下来。

唯一不好区分的是哪啊？是痰和湿，湿邪的舌苔很厚。就像你们现在做一课题，那个叫甘露消毒丹的课题，你仔细看那种苔都是厚的，无论他偏黄一些偏白一些，一定不要腻，腻肯定就不属于湿了。

神效五苓散的组方思路，是借鉴了仲景的几张治水方

水液代谢类疾病在《伤寒论》里边，见了大概（没完全统计）这么几张方子，有五苓散、苓桂术甘汤、泽泻汤、小半夏汤和猪苓汤。也就是说太阳病篇的蓄水证，大概是这些个方子，因为小半夏汤、泽泻汤属于在《金匮》里边的方子，我是给挪过来。还有一些个没来得及统计。

咱们讲一下，五苓散证：“若脉浮，小便不利，微弱消渴者，五苓散主之。”“中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”

苓桂术甘汤，“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”

下一条一般人都会背是吧？“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”后边我有对应的病例，咱们再展开讲。

“呕家本渴，渴者为欲解；今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。”

“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”大概是这几类。

如果诸位把《伤寒》和《金匮》学得炉火纯青，你们在临床上辨证，该五苓散五苓散，该苓桂术甘苓桂术甘，该泽泻汤就泽泻汤，该小半夏汤就小半夏汤。但是我想咱们没有小瞧诸位的意思，有可能学得比我好的多，如果达不到辨证那么精准的程度。为此，我在临床上把这些方子整合一下，整合了一张方子，叫神效五苓散。（听到这名字有点大，我一再告诉给我写课件的那个人写成变通五苓散，也别让那些研究生笑话咱们，他说不行。这效果这么好，你那个就叫神效五苓散，一定不给改。临床上那些杏林班的学员，包括西医的学员，在家里用的都风生水起的。）

总结上面几个条文的水饮证：水饮上头则眩，水饮欺肺则咳或喘，水饮凌心则悸，水饮入胃则呕，水走肠间则泻，水走肠间沥沥有声，水饮停于膀胱则小便不利。

但是在《伤寒论》里的小便不利有两种情况，一种是小便排着不畅，另一种是小便过多。（不知道大家能不能理解，尿失禁多少年了，人家回去用上就好使。）

神效五苓散方解

权且这么记可以写成变通五苓散，也可以写神效五苓散。咱们看看它的组成。

茯苓皮30，白术10，泽泻15，猪苓10，桂枝10，半夏10，枳实10，厚朴20，陈皮20，木香20，木通6，甘草6。

五苓散正常应该用的是茯苓，我这里用的是茯苓皮。为什么用成茯苓皮了呢，原因是有一年茯苓由7块多钱，最后被药商炒到300多。我这个五苓散实在没法开了，后来我想一想，五皮饮里边用的茯苓皮，利水效果那么好，我能不能借鉴过来，茯苓皮很便宜，几块钱一公斤。后来我就把它改成了茯苓皮，结果一改一看，效果比原来用茯苓还要好，或者说是至少能抵住他的剂量。所以我就把这张方子改成这样了。

这里边借鉴了小半夏汤、泽泻汤、苓桂术甘汤，里边的成分都涵盖在里边了。整体的方义就是“病痰饮者，当以温药和之”，加上一些的利尿，五苓散方义我不讲，因为条文刚刚过去，另外大家也都熟悉。我只讲我加的几味药。

枳实，枳实是破气的，有通天彻地之功。在理气药里边只有它这么描述，因为这个水饮呐是变动不羁，无处不在。在头上会眩，到肺了呢会咳喘，凌心的会悸，入胃的会呕或者吐，水走肠间会泻，有的人不泻，但肚子呱啦呱啦响。

方里边还用了陈皮，陈皮是善补肺气，另外皮类能走表利水。

厚朴，厚朴是辛苦温，苦能燥，是吧，温正好是“病痰饮者，当以温药和之。”辛能开，厚朴有通阳的作用，在咱们这个神效五苓散里有两味药通阳，一个是桂枝通阳化气，一个是厚朴，能通中焦之阳。

另外用一个木香，为什么用木香，木香善理中焦之气。性苦，味主温。它最善于理中焦之气。因为一会儿讲到病那儿，咱们再讲。每年秋季秋末冬初，还有春末夏初的时候，见到小儿的腹泻。前几年神效五苓散一剂准搞定他。后来本来这种就是呕吐、水泻，没有这个腹痛症状，后来有腹痛的症状，我就加了一个木香，理气止痛。

这里边实际我个人认为最妙的一味药，我选的就是木通。木通是性寒，性偏寒凉一些。为什么在这么多里边加了一个寒凉的药呢？如果临床经验多的人就知道，你看有的人水饮很盛，哪都水肿。用五皮饮，怎么利尿也利不下去。你再加上麻黄开鬼门，洁净府，丝毫功用没有。原因是什么？

往往水肿时间长的人，输尿管或者是尿道，也偏肿一些。瘀久化热。你上边再用力，我到排尿这块，他不畅，加了一个木通，让它凉一点。然后尿道一下就解决了。往往有水饮的人，我为啥要问你排出的尿水柱是散的还是细的，我一般都爱问这句，一般有水饮的人尿尿这儿，还有尿还挺急，尿出去还挺细的，所以说加木通搞定了。下焦一下就打开了，水饮利的就非常好。

神效五苓散的应用举例

在临床应用于什么病？我刚才讲了，小儿春末夏初，夏末秋初的。什么非菌性腹泻，病毒性肠炎，还有是抗生素应用过度导致了菌群失调型的腹泻，用这张方子一般原方推上去，效果还是比较好的。

反正我在临床用了这么多年，前几年我都开一剂现在一般开到两剂，偶尔开三剂。

病例一：小儿吐泻

第一个病例，孙某，男，一岁7个月。发烧38.6℃。腹泻水样便，呕吐稀涎20余天，在滦平县医院输液。这种情况就是什么呢？你输一瓶，他或者吐或者拉，绝对够你一瓶。你接着输两瓶，他同样在以这种方式给你代谢出去两瓶，烧还不退。找我的时候脑门上贴一个退热贴，肛门里还塞着那个退热栓。问题仍然是在那儿，没什么作用。

无腹痛，无黏液样便，舌淡红苔水滑，不能饮食，那时候还点着液支持着，低头一吃奶吐的更厉害。

找我来之后，我说你用中药治吧。他说连水都喝不进去，怎么能吃药？我说那你输液，我肯定赶不上人家专业西医的水平了，是吧，你要输液，你还上附属医院输去。他说这输液不管事，我说你不管事你只能用这个试了。他说我在你这住院行不？我说我一个门诊你怎么住院，住不了院。他说那我也在你这住着，我说那可以。

告诉药房给煎了一剂，神效五苓散，灌下两个小时，吐泻均止。然后这种，又过了几个小时烧也退了，一剂就好了。好了，但是这种病人有水饮病的人，我临床这么多年有经验就是什么，一定在饮食上要下一个医嘱。我只告诉你，只能吃的，其它的都不要谈。只能喝粥、米汤，你看着一岁七个月不能吃什么呢，米汤可以，头米汤可以，面食可以，馒头可以，蔬菜也只能吃一点点的咸菜，其他的都不行。如果你喝奶越喝越吐，越喝越泻，然后这孩子腹胀，这种病人表现非常痛苦的，又吐又泻，特别疲乏无力。

这孩子好了之后，你得告诉他恢复两三天体力，然后这么留医嘱没有问题。按现在的人类抗药水平，三天绝对是能搞定的。这个病呢咱们完全有信心解决这个问题。

病例二：眩晕

第二例，咱们讲眩晕症。这个人是一个公务员，现在已经当了镇长，这好几年前治的。他一病呢就是头晕，不能起来，已经就是不能上班两年了。后来由他媳妇搀着来我这儿了，进来之后，这久病床前无孝子，他媳妇一看，一瞅这样，你要再不能上班，这架势就要跟他离婚了。

然后说宋大夫你看看，他这老装病不上班，天天在家装迷糊，到哪查去查不出病来。都说你看病好，你给看看呗。那我就看看，我一把脉，一看舌苔，那人忧郁焦虑那个眼神真是很痛苦的。水饮病人非常痛苦。水饮病在这里，我顺便提一下，是西医你输液无法搞定的一个病，无论你甘露醇还是高糖，你输的液也就变成痰了更难受，你搞不定他。

咱们中医能够解决的病顺便谈一下，咱们最特长的就是这一种，第二，还有一些个寒性的疾病，西医解决不了。

然后我就给开的神效五苓散原方，我开神效五苓散很少开变的。只有特殊情况下变，一会儿放到最后讲。治疗了两个月。回去上班了，现在咱们当上镇长了，大上周我看见了，挺高兴，领着他媳妇去了。因为方子是原方，咱也不用展开讲。

病例三：肝癌腹水

第三个病例，这个人名叫高某，60岁的一个老头，干巴瘦。在北京那儿打工，打着打着工这肚子肿得特别大，腿肿的都放亮，你一旦要划破了，那水真能流出来那种。在一家医院给诊断的是肝癌晚期，实际不用那个CT、核磁，用什么CT、核磁？他往床上一躺，你一摸肝区那块就像一个菜花，外面包一层人皮，就这么个东西就在这摆着呢，梆梆的硬。肚子肿得很大，腿也肿。他到我们当地承德医学院附属医院，医院说你住院，反正手术也不能做了，你在这观察治疗。

因为他们这家特别穷，他的儿子在当地开了一个烧烤摊，平时我们关系就不错，他就找我去了，连他爹找了辆车拉到我那儿。他说宋哥，我爸爸得肝癌，你给捣鼓捣鼓，要行你就给治，不行哪天死了，我拉回就埋了。我说这就好办了，你这样你给我提供一个非常好的机会，以后，同学们在临床上一定要抓住这种机会，治疗癌症恶性病。打医疗官司的非常少，只要西医医院给咱们确诊了癌症，你就放手的去治疗。

但是治疗癌症，我的观点一定要辨证论治，包括我们这次南昌学习，有一个治癌症非常厉害的小伙子，专门用经方，他问我有什么秘方没有？我说我要给你讲几十个治癌症的病例，你就会笑话我的。

咱们看这一例，接着往下讲，他大概三四天已经不能吃东西了。输的营养液支持的，舌质淡暗，苔水滑，脉弦细，面色微黄，形瘦。因为他干巴瘦，老头不到1米5，那么一小个儿，肚子肿得那么大，那不是胖的是吧？目光较有神。

我给的神效五苓散，这个人不是单纯吃的汤剂，我还有按原方比例配的散剂。这样一方面用汤剂，一方面服散剂，三天这水肿就消了一大半，然后就能走着上我那儿去看病去了。

因为看病他也没钱给我，他也自己觉得挺内疚的，就是不愿意来，天天儿子得劝他才来。大概治到，然后三天就能吃饭了，也能吃了一点东西，一点一点的食量一点一点变大，腹水到一周左右基本就消净了。

谈中医传承

其实呢，诸位同仁呐，喊我老师，我要说的是真正的老师最多不超过三个：

一个是我们的古文和我们的古籍，古代的经典，这是我们最重要的一个老师；

第二个老师呢，就是把身体，甚至把生命交给我们、信任我们的患者，这才是我们真正的老师，这些人，只有我们把药用在他们的身体上，发生了什么样的反应，是好转？是痊愈？是患者寄予了我们充分的信任，才使我们有机会来观察疗效；

第三个老师呢，就应该是我们在大学里或者在学医的路上启蒙我们的老师。

在这里，更主要的，我觉得更要感谢曾经和即将信任我的患者朋友，要说一声谢谢，而且我个人也将为那份信任而尽力终生。

有一句话叫“非其人勿授，非其真勿传”，这句话什么意思呢？就是关于中医的传承，你不是学习中医的这块料，就不要传授；如果你决定传授了，最好就要传授他真东西，否则就会害人的，一害了你传给人的医生的名声，第二害了更多患者的性命。因为讲课不是别的，你讲了之后，就有很多人，很多的医者要去实验，这个实验伤害的患者会很多的。

再一个就是一个医学界的发明创造，我个人认为它要具备这样几个条件：第一它要有理论渊源，我们中医的理论渊源，就是以《内经》、《易经》、《伤寒》、《千金》等；第二点呢你的研究发明也好，要自己经过大量的临床检验，确实有效；第三点，也是最重要的一点，效果呢别人可以复制，如果说做不到这一点，一切都是空谈。

每个人成功的道路都不相同，每个人都会有自己的道路，愿我们大家为了弘扬传统的医学，为了挽救一个个鲜活的生命，我们共同努力吧。

编者按：下面几张图是大家学了神效五苓散后的应用反馈：一个水肿，三个咳嗽，一个肝癌腹水。

病例1：水肿