胡大一：慢病，总是与之为敌，不如学会与之为伴

我国人口在快速老龄化。老年人，尤其高龄老年人，大多会患有一种或多种非传染性疾病（慢病），例如心房颤动、冠心病、糖尿病、高血压……

医疗趋利、单纯生物医学模式的局限和对生物医学技术的崇拜迷信，导致科学主义和技术至上。医疗机构与医生方总想或经常想到用生物医学技术的外加干预，而忽略老年尤其高龄老年人在长期慢病发生发展过程中形成的代偿功能----一种内因的“自愈能力”。

例如心室率不快，没有自觉不适的老年尤其高龄老年人的慢性心房颤动，是否真正需要接受一而再，再而三，三而四……成功率有限、复发率较高射频消融手术，企图“根治之”？规范用好抗凝药物，预防卒中，保持稳态，可能更为明智。

即使用到新抗凝药，例如达比加群，对老年人，尤其高龄老年人更需综合平衡血栓栓塞与出血的风险。不能片面绝对仅顾防血栓栓塞，而忽略消化道出血或脑出血。出血同样是要命的！有些医生对老年，尤其高龄老年的心房颤动患者，处方达比加群150mg，每日2次；我认为应更多选用低剂量的110mg，每日2次。老年人常有不同程度的肾功能减低。美国就有更小剂量，即75mg的达比加群。我国却没有这个剂量。再说利伐沙班。老年人，尤其高龄老年人剂量是否也小一些？我们指南写的剂量都是依据欧美国家患者为主体的临床试验设计的固定剂量。而日本始终不建议用这一剂量，而用更小剂量在自己本国的患者中做研究，效果与欧美国家的大剂量效果相同，而更为安全。

再说说一些老年人体检，做冠状动脉CT，意外发现为心肌供血的某一分支冠状动脉完全闭塞了，平时无任何不适，也可做力所能及的运动，心电图和超声心动图上都无任何患过心肌梗死的痕迹。这种血管的“完全闭塞”属于十几年，甚或数十年缓慢逐渐形成的慢性完全闭塞。在病变逐渐加重的漫长过程中，人体有充分的时机自我代偿，即“侧支循环”。供应心肌血液不是单独一根血管，而是多支和分支形成的供血“网络”。一处血管逐渐狭窄，出现心肌缺血时，其他血管分支会伸出“援手”，发出血管去帮助狭窄重，甚至最终完全闭塞的血管。也可通俗讲“自身搭桥”。这是一种多年形成的“稳态”。无论出于常识、证据或哲学思考，我们是否真的需要花“九牛二虎”之力，花上6-8小时去打通这种慢性完全闭塞病变？这么长时间的手术，不但患者接受大量射线的辐射，为了显影，大量使用对比剂（造影剂），对本已脆弱的老年人，尤其高龄老年人肾脏的损害，显然得不偿失，弊大于利。而且一次、二次甚至三次的手术失败，对患者精神上产生的创伤，从失望走向绝望甚至更为严重。因此产生的焦虑和抑郁又进一步转化成胸闷、胸痛、出汗、心悸，常被患者与家属误认为冠心病的表现的“躯体不适”，使本来生活正常的老年患者不敢运动，甚至完全卧床不起。一旦人的精神崩溃了，老年人的整个身体会急剧衰弱，身心憔悴。

老年人，尤其高龄老年人，有时难免发生视力、听力障碍，关节疾病，甚至出现各种癌症，经受大手术，这时仍需乐观的态度面对。

最近读到秦伯益先生（他是主动辞去终身院士的第一人）讲到开开心心活到92岁的领导广东改革开放的老领导任仲夷老书记面对慢病的豁达：他年龄大了，一只眼睛失明了，他说：我仍然“一目了然”；几年后，一直耳朵失聪了，他说，我“偏听”了，但不偏信；再过几年，胆囊切除了，胆汁回流入血液，他说，我现在“浑身是胆”；后又患胃癌，做了胃大部切除术，他说，反正我这把年龄，已经“无所谓（胃）”了。