『黄帝内经解读』黄帝内经中外感热病的六经主证,传变规律,治疗大法及预后禁忌
黄帝内经中外感热病的六经主证,传变规律,治疗大法及预后禁忌
【原文】
帝曰：愿闻其状。岐伯曰：伤寒一日（1），巨阳受之，故头项痛，腰脊强。二日，阳明受之，阳明主肉，其脉侠鼻络于目，故身热（2）目痛而鼻干，不得卧（3）也。三日，少阳受之，少阳主胆（4），其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已（5）。四日，太阴受之，太阴脉布胃中络于嗌（6），故腹满而嗌干。五日，少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日，厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩（7）。三阴三阳，五脏六腑皆受病，荣卫不行，五脏不通，则死矣。
其不两感于寒者，七日，巨阳病衰，头痛少愈；八日，阳明病衰，身热少愈；九日，少阳病衰，耳聋微闻；十日，太阴病衰，腹减如故（8），则思饮食；十一日，少阴病衰，渴止不满，舌干已而嚏；十二日，厥阴病衰，囊纵（9），少腹微下，大气（10）皆去，病日已矣。
帝曰：治之奈何？岐伯曰：治之各通其脏脉（11），病日衰已矣。
其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已。
帝曰：热病已愈，时有所遗（12）者，何也？岐伯曰：诸遗者，热甚而强食之（13），故有所遗也。若此者，皆病已衰而热有所藏，因其谷气相薄（14），两热相合，故有所遗也。帝曰：善。治遗奈何？岐伯曰：视其虚实，调其逆从（15），可使必已矣。帝曰：病热当何禁之？岐伯曰：病热少愈，食肉则复，多食则遗（16），此其禁也。
【注释】
（1）一日：一日与下文二日、三日、四日、五日、六日，都是指外感热病传变的次序及发展的阶段，不必理解为具体的日数。
（2）身热：指身体发热，按之烫手，愈按愈热。
（3）不得卧：阳明受邪，经气壅滞，影响到腑，胃不和则卧不安，所以不得卧。
（4）少阳主胆：胆，《甲乙经》、《太素》均作“骨”。少阳胆与厥阴肝相表里，而肝主筋，筋会于骨，所以少阳主骨。
（5）未入于脏者，故可汗而已：人体的经脉，阳经连腑，阴经连脏。未入于脏，说明邪气未及于三阴，乃在肌表，故可汗而已。
（6）嗌：即咽。
（7）烦满而囊缩：满，通“懑”。烦满，即烦闷之意。囊缩，阴囊收缩。足厥阴脉环绕阴器，抵少腹，夹胃属肝络胆，所以厥阴受病烦满而囊缩。
（8）腹减如故：故，旧有、原来的意思。言腹满症状已消除，恢复正常。
（9）囊纵，少腹微下：阴囊收缩与少腹拘急的症状渐见舒缓。
（10）大气：指邪气。
（11）治之各通其脏脉：通，即疏通，调理。脏脉，即脏腑之脉。
张志聪注：“脏脉，谓手足三阴三阳之经脉，病传六气，故当调其六经，经气调和，则荣卫运行，而不内干脏腑矣。”
（12）遗：指病邪遗留未尽，迁延不愈。
（13）热甚而强食之：在热尚甚时就勉强进食。
（14）薄：通“搏”，相互搏结之意。
（15）逆从：偏义词，偏“逆”，反常之意。
（16）食肉则复，多食则遗：复，病愈而复发。热病之后，脾胃气虚，运化力弱，食肉则不化，多食则谷气残留，与故热相互搏结，故有遗复。
【白话详解】
黄帝说：我想听听感受寒邪后的发病情况。岐伯说：伤寒病1日，为太阳经感受寒邪，足太阳经从头下项，挟脊抵腰中，所以头项痛，腰脊强直不舒。2日阳明经受病，阳明主肌肉，足阳明经脉侠鼻络于目，下行入腹，所以身热目痛而鼻干，不能安卧。3日少阳经受病，少阳主骨，足少阳经脉，循胸胁而上络于耳，所以胸胁痛而耳聋。若三阳经络皆受病，尚未入里入阴的，都可以发汗而愈。4日太阴经受病，足太阴经散布于胃中，上络于咽，所以腹中胀满而咽干。5日少阴经受病，足少阴经贯肾，络肺，上系舌本，所以口燥舌干而渴。6日厥阴经受病，足厥阴脉环阴器而络于肝，故烦闷而阴囊收缩。如果三阴三阳经脉和五脏六腑均受病，以致营卫不能运行，五脏之气不通，人就要死了。
如果病不是阴阳表里两感于寒邪的，则第7日太阳病衰，头痛稍愈；8日阳明病衰，身热稍退；9日少阳病衰，耳聋将逐渐能听到声音；10日太阴病衰，腹满已消，恢复正常，而欲饮食；11日少阴病衰，口不渴，不胀满，舌不干，能打喷嚏；12日厥阴病衰，阴囊松弛，渐从少腹下垂。至此，大邪之气尽去，病也逐渐痊愈。
黄帝说：怎么治疗呢？岐伯说：治疗时，应根据病在何脏经脉，分别予以施治，病将日渐衰退而愈。对这类病的治疗原则，一般病未满3日，而邪犹在表的，可发汗而愈；病已满3日，邪已入里的，可以泄之而愈。
黄帝说：热病已经痊愈，常有余邪不尽，是什么原因呢？岐伯说：凡是余邪不尽的，都是在发热较重的时候强进饮食，所以有余热遗留。
像这样的病，都是病势虽然已经衰退，但尚有余热蕴藏于内，如勉强病人进食，则必因饮食不化而生热，与残存的余热相搏，则两热相合，又重新发热，所以有余热不尽的情况出现。黄帝说：好。怎么治疗余热不尽呢？岐伯说：应诊察病的虚实，或补或泻，予以适当的治疗，可使其病痊愈。黄帝说：发热的病人在护理上有什么禁忌呢？岐伯说：当病人热势稍衰的时候，吃了肉食，病即复发；如果饮食过多，则出现余热不尽，这都是热病所应当禁忌的。
【按语】
本节主要论述了单经感邪的外感热病的六经主证、传变规律、治疗大法及预后禁忌。六经伤寒的主症主要以各种经脉的循行部位结合其对应的脏腑功能进行归纳，文中列举的六经症状皆为热实证，即三阳经病证为表热证，三阴经病证为里热证，而未言及虚寒证。这种以经脉循行部位确定病位的诊断方法至今仍广泛应用于临床。在六经分证的基础上，提出了外感热病的传变规律。伤寒在经之邪，有向里传变和不向里传变的不同。病邪内传的规律是由表入里，由阳入阴，其先后次序是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。伤寒在经之邪若不内传，各经症状缓解的时间大约是在受病后的第7天。病邪日传一经，第12日病愈，说明伤寒在其演变过程中在正气的作用下，有一定的自愈倾向，文中所说的日数，只是伤寒的一般传变次序及疾病的不同阶段，其可受各种因素的影响，如邪气的轻重、正气的盛衰、治疗的及时得当与否，故不可拘泥。正如高士宗所说：“一日巨阳、二日阳明、三日少阳等，乃以六日而明六经也……期虽有次，非一定也。”对外感热病的治疗，提出“其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已”的观点。张琦注云：“三日之前，病在三阳，故可汗；三日之后，病在三阴，故可泄。泄谓泄越其热，非攻下之谓也。”后世将汗泄二法配以方药，则临床应用范围更广，举凡邪客在表，必用汗法解表散邪，如风寒客表用辛温发汗之麻黄汤、桂枝汤、香薷饮类；风热客表用辛凉透表之银翘散、桑菊饮、柴葛解肌汤类，皆属汗法。又凡邪热在里者，则必用泄法清泄里热，如里热炽盛之证用黄芩汤、泻心汤类；里热结聚之证用承气汤、凉膈散类，皆属泄法。足见汗、泄二法是治疗外感热病表里证候的大法。
对伤寒病的遗复处理，本节也从病因病机分析入手提出具体方法与禁忌。遗是病邪遗留未尽，复是病愈而复发。遗复的原因是热甚而强食，病机是残热与谷食之热相互搏结，治疗应当根据虚实予以补泻。正虚则当补，邪实宜泻，若兼有食积，则当辛开苦降、健脾消食。故姚止庵说：“病热少愈，胃气尚虚，食肉难化，郁而助热，热病当复发如故矣，肉固不多食，凡不可多食者而多食之，则热病有所遗焉，当禁者也。”此外，对于外感热病的治疗，《素问刺热》篇还提出采用物理降温的方法，其云：“诸治热病，以饮之寒水，乃刺之，必寒衣之，居止寒处，身寒而止也。”这些方法也可作为本篇治疗法则外的补充，这些理论及方法，至今对于临床实践仍具有指导意义。
【应用举例】
三阳经络皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。此言三阳经表证未入于里，故可发汗而已者。……又曰：未满三日，可汗之；其满三日者，可泄之。言未满三日者，非拘日数，言表证在前也；言满三日者，亦不拘日数，言里证在后也。按此乃是伤寒传经之阳证，非言寒中三阴不发热之纯阴证也。仲景于是补《内经》之缺，作《伤寒论》，阐发寒邪能伤阳经，而为传经热病；岂寒邪反不能伤阴经，而为直中阴经之阴证乎？（《伤寒大白总论》）时热食复，胸痞，恶心欲呕，进半夏泻心汤。炒半夏、黄连、枳实、杏仁、姜汁、厚朴、草豆蔻。又方：人参、山楂、枳实、干姜、姜汁炒半夏。前方偏重热结，后方侧重食积，病机不同，治法殊异。（《宋元明清名医类案叶天士医案》）