『名医经验』黄文东:脾胃为本 用方轻灵

黄文东(1902年~1981年),江苏吴江人。当代著名的中医理论家、教育家、临床家。

黄文东14 岁考入上海中医专门学校,受业于孟河名医丁甘仁,1931年应邀返母校执教,1934 年任教务长。1948 年该校停办后,在上海开设诊所。1956 年就任上海市第十一人民医院,继而进入上海中医学院,历任中医内科教研室主任、附属龙华医院内科主任、上海中医学院院长、中华中医学会副会长,上海市政协常委和第三、四、五届政协委员。

在学术思想上,黄文东突出以胃气为本,强调调整脏腑之间升清降浊的功能。认为脾胃乃后天之本,治理外感和内伤各类杂病,均应兼顾脾胃,以治其本。临证善取各家之长,以调理脾胃为先,擅长治疗外感内伤疑难杂症以及胃溃疡、慢性肠炎以及支气管哮喘、再障等病症,屡见显效。其处方用药,不尚矜奇炫异,常挽逆证于轻灵之方,起沉疴于平淡之剂。

黄文东辛勤执教50年,学生遍及海内外。黄文东的学生为他整理出版了《黄文东医案》《内科名家黄文东学术经验集》等著作。

黄文东学术思想的基本立论是“人以胃气为本”和“元气充足,皆由脾胃之气无所伤”。他对调理脾胃法则的运用,并不局限于脾胃本脏疾病,也广泛应用于其他脏腑疾病。黄文东十分重视脾胃,用药上重视药物性味的升降润燥有别。他善用甘温补脾药,如人参、黄芪、白术、甘草等,取甘温能补脾胃之阳气;同时也善用升降脾胃阳气之药,如升麻、柴胡、葛根、防风等,取风药胜湿,兼能鼓舞胃气。

【调理脾胃重轻剂缓图】

黄文东处方特点是剂量轻,药力缓,配伍得当,制成粗末,水煎服,适用于调治内伤疾病。他认为,用药之忌,在乎欲速。欲速则寒热温凉、行散补泻未免过当,功未获奏,害已随之。用药无次序,如兵无纪律,虽有勇将,适以勇而偾事;用药又如理丝,缓则可清其绪,急则愈坚其结矣。他治疗内伤疾病,主张循序渐进,缓以图功,反对用药过当,损伤脾胃。他接受李东垣经验,认为凡病程迁延,医者急于求功,病者急于求愈,往往用大剂药量,但并不能解决实际问题。对慢性病尤需照顾脾胃,否则治之不效,反觉无计可施。此时宜“重药轻投”,以达到“轻可去实”。在临床上某些慢性久病经治疗后逐步好转,此时他将有效方药以十倍左右剂量,改为药丸,缓缓调治,以竟全功。如果病势危急,又当重剂。根据病情变化,或扶正祛邪,或回阳以固脱,或敛汗以救阴,等等。基于这一学术思想,黄文东以补气健脾、生化气血为主,补肾温阳、助阳生阴为辅,治愈长期依赖激素、输血来维持生命的再生障碍性贫血患者多例。

【调理脾胃兼顾清泻“阴火”】

关于“阴火”理论,历代医家颇有争论。黄文东将其归纳为三点。一是阴火、相火、包络之火,实际即心肝之邪火,皆因阴虚而妄动。他指出,所谓“火与元气不两立,一胜则一负”,就是心肝之阴火与元气相争,此时或阴火旺而正气愈虚,或正气胜而阴火自却,病情往往由此而转变,故往往能决定病情的安危。因为心肝之火即“阴火”,属病理性的壮火,对人体有害,故称“元气之贼”。二是阴火的形成,主要因脾胃虚衰,元气不足,阴虚于内,内火独盛所致。应与外感六淫中的“邪火”相鉴别。三是阴火的治法,以补气、清火、滋阴为主,用补中益气汤加黄柏、生地黄,或补中益气汤与朱砂安神丸同用。正因为如此,黄文东在临床中调理脾胃的同时,常注意兼顾清泻阴火,顾护正气。

【治疗胃脘痛】

引起胃痛的原因很多,就临床所见,胃脘痛的病机可归纳为肝旺、胃实、脾虚三个方面。“肝旺”指肝气偏旺,即肝气犯胃;“胃实”指食积、瘀血、痰湿等实邪停积胃中;“脾虚”指脾气、脾阳、脾胃阴虚诸虚证。脾虚则枢机不运,内湿酿生,又有寒湿、湿热之分。前者属实,后者为虚,实者祛邪以调气为先,虚者扶正宜分阴阳。

治疗胃脘痛,黄文东赞赏叶天士关于“肝为起病之源,胃为传病之所”及“凡醒胃必先制肝”之说。因肝为刚脏,体阴而用阳,病则侮其所胜,乘土犯胃,可表现为恶心、干呕、脘痛、胸痞、不食、吐酸水涎沫等症。他在临证时,根据症状与病情之不同,将肝旺所致的胃痛分为肝郁和肝气横逆、肝火偏旺、阴虚阳亢等几种类型。肝郁由于情怀不舒,抑郁寡欢,以致木不疏土,症见胸脘痞胀,胁肋隐痛,嗳气频作。若进一步发展可致肝气横逆,胃失和降则胁肋胃脘攻痛,恶心呕吐吞酸。一旦气火内炽,肝火偏旺,则嘈杂烦躁易怒,口干口苦,胃脘有灼热感。若气火耗伤阴津,引起肝阴亏虚,不能制约而肝阳上亢,则症见胃脘胀痛日久、口干、纳少、头晕、便干、舌红或光剥等。

黄文东常应用调气法治胃痛,所谓“调其气使其平也”。调气法的运用具体有五方面:一是调补气血;二是调和升降;三是调理脾胃;四是调气以疏肝、泻肝;五是调气以化瘀活血,如调气不应,说明病已入络,当予和营治疗,所谓“初病在气,久病入血”。

黄文东将辨寒热、辨虚实、辨气血作为胃痛之辨证要点。

辨寒热:偏寒者,症见胃痛剧烈,泛吐清水,形寒喜温,喜热饮,或伴腹痛、腹泻。苔白腻,脉弦或紧。治疗应温中调气散寒,可选用附子理中、大建中汤等。止痛可选肉桂、荜茇、荜澄茄、干姜;止呕可选吴茱萸、生姜;止泻可选炮姜、焦楂曲;外感风寒可加紫苏叶、六神曲。

偏热者,症见胃痛而有烧灼感,嘈杂,呕吐黄水,烦躁,口苦或口干不欲饮,大便干结或不爽,舌质红、苔黄腻,脉弦或数。治宜清泻肝火,选用左金丸,加黄芩、栀子等,可取良效。若兼见便秘、呕吐,可加少量大黄。

辨虚实:胃痛初起多为气滞,亦可每因受寒、夹食、夹湿引起胃痛,症见纳呆,口淡,体倦,胃中胀甚于痛,苔腻。此属实证。若夹寒湿者,治宜苦温以燥湿,用平胃散加木香、紫苏梗之类;若夹湿热,则宜辛开苦降,用生姜、半夏、黄芩、黄连之类。均可佐茯苓、薏苡仁等淡渗利湿之品。

久病多虚,又因体质差异而有阴阳气血亏虚之不同。如脾胃虚弱,津液不足,可见纳少,口干少津,舌红,脉细,用养胃阴法。取白芍、甘草酸甘化阴,进一步再加沙参、麦冬,甚则酌加乌梅、木瓜以制肝醒胃。若形瘦神疲,便溏者,此属脾胃虚弱、阴液难复的病例,再加石斛、人参之类,并与陈皮、佛手芳香理气开胃之品同用,以助药力。

辨气血:通调气机是胃脘痛的治疗纲领,调理气机也要辨虚实,分新久,讲升降。凡久痛不愈,见舌质青紫,痛如针刺而有定处,或痛无休止,胃脘处似有物顶住等症,都是气滞瘀阻的指征,当用活血化瘀之品。但活血化瘀药须与调气药同用,因为“人身之生总是以气统血”。活血化瘀亦要分轻重、辨寒热、讲进退。根据刺痛之轻重选用赤芍、丹参或桃仁、红花,疼痛剧烈时则用失笑散、延胡索;偏寒者加温通之品,如桂枝之类;偏热者用制川大黄祛瘀清热;有胃出血者加用三七、海螵蛸、白及粉。痛缓之后可用丹参、莪术以活血,最后用当归、丹参养血生血以收功。

黄文东还指出:由于“胃为之市”(交换之所,诸物混杂),无物不入,故用药首要平和,以减少对胃的直接刺激。过热则胃中灼痛,过凉则腹中雷鸣,偏润则胀满呕吐,偏燥则咽干痛剧。更要注意用药要轻灵流通、平和,以维护胃气之舒展通降。对于一贯煎或益胃汤等方剂,黄文东认为,只有病人嘈杂纳少、口干便难等肝胃阴亏症状明显时,加减应用才会收效。

【治疗泄泻】

泄泻是常见脾胃病证候。黄文东认为:慢性泄泻大多病程久而病情复杂,既有脾虚,又有湿滞,还常夹有肝郁、阴亏等,故治疗应从整体出发,辨证首重虚实。他常用健脾化湿抑肝法,其用药有以下特点:应用补气药,对于久泻阴分不足者,恐利湿而伤阴,较少选用茯苓;如气虚症状较甚者可加黄芪;但如气滞湿阻明显者则不宜。温里药喜用炮姜,有温中健脾、化瘀止泻的作用;脾胃虚寒甚者可加肉桂;久泻伤及肾阳,临床多用附子以温肾助阳,配合理中丸、四神丸等可增加温补脾肾、温中止泻的功效。对于脾胃素弱、肝气犯脾,致脾虚肝旺者,常用理中丸合痛泻要方加减。他认为,本病的肝旺不是肝经实火,故不能用龙胆草、栀子之苦寒泻肝,而宜用白芍之类,通过柔养肝体以达抑制肝用的目的。芍药配甘草能酸甘化阴,或与乌梅同用,抑肝以扶脾,而起止泻的作用。升麻与防风均能升清止泻,但升麻升清之力较防风为强。此外,对脾胃虚弱,肠中湿热较重,有里急后重者,也可用桔梗、生甘草。理气药常用广木香、枳壳、陈皮、制香附等。广木香用于慢性泄泻,既能理气止痛,又能助脾运之力。养阴药多应用于久泻伤阴者,常见舌红苔少,甚则红绛光剥,口干咽燥。在应用温中健脾治疗的同时,应兼顾养阴生津,要权衡运脾及养阴两者的轻重。金石斛较川石斛力量犹胜,如病情较重者,可用铁皮枫斗,因其生津功效更强,且有厚肠之功。生地黄、玄参均有润滑之性,熟地黄易滋腻碍脾,故属不宜。

对于慢性结肠炎,脓血便久治不效者,黄文东指出:治疗久泻与暴泻不同,久泻即使肠有湿热,也存在脾虚的一面,因此当使用白头翁、黄芩、黄连等苦寒药时,应与木香、炮姜等配合应用,使苦寒不致碍脾,清热不致伤阴。

若见大便频数而秽臭,后重不爽,腹胀作痛,此为湿热食积,应以清热化湿药(秦皮、黄芩之属)配以消导食积药(焦山楂、六神曲等)治之。对慢性泄泻因脾胃虚弱致肠道滑脱、大便溏薄、次数较多者,若腹不胀,无里急后重,临床往往加用煨诃子、煨肉果等涩肠止泻之品。其中,煨诃子酸以收之,煨肉果温以涩之,与炮姜、党参、白术等配伍,可相得益彰。若病久及肾,致脾肾阳虚,可用上述药物合熟附子同用。对于以上治疗初见成效者,黄文东常用汤剂处方的10 倍剂量,研为细末,水泛为丸,日服12克,分吞。每料丸药服两个月左右。

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