『名医经验』赵桂琴：乙未年用五积散验案
五运六气学说是中医学基本理论的基础和渊源之一，但其在临床上的指导意义尚没有被广大同仁很好地认识。
笔者2014年3月拜全国五运六气专家协作组组长、龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授为师，跟师临证一年多，受益匪浅，并运用运气理论试治多种疾病，取得良好效果。近日，笔者据乙未年运气特点，仿效顾植山教授应用五积散治疗胃脘痛、痞证、腹胀及痤疮等，疗效确凿。兹举三案，与同道分享。
病案1
尹某，女，36岁，2015年4月20日初诊。胃脘胀痛两月，餐后及未至酉时加重，延及后背，伴胸闷嗳气，食欲不振，大便溏薄，日2~3次，倦怠乏力，未时以后无法坚持工作。2015年2月12日在本院行胃镜检查，诊断慢性浅表性胃炎，幽门螺旋杆菌阳性，先给予根除幽门螺旋杆菌四联疗法，症状不缓解，继之服半夏泻心汤、附子理中汤及香砂六君子汤等，症状时轻时重。舌淡暗胖边有齿痕，苔白厚腻，脉濡软，关脉弦滑。
辨证：寒湿痰邪凝结太阴，清气不升，浊气不降。
处方：五积散。苍术（米泔浸去皮）120克，桔梗（去芦头）60克，陈皮（去白）、枳壳（去瓤炒）、麻黄（去根节）各30克，干姜、厚朴（去粗皮）各20克，白芷、川芎、甘草（炙）、茯苓（去皮）、当归（去芦）、肉桂（去粗皮）、芍药、半夏（汤洗七次）各15克。炮制：以上除肉桂、枳壳二味别为粗末外，13味同为粗末，慢火炒令色转，摊冷，次入肉桂、枳壳末令匀。每日60克，以水300毫升，入生姜3片，煮取150毫升，去滓，早晚稍热分服。
二诊（2015年4月27日）：服药后胃脘胀痛消失，唯餐后胃脘稍有痞满，食欲好转，大便由溏变软，日1次，精神振作，已能坚持工作，舌体不胖，齿痕消失，苔薄白腻，脉濡软。继服上方1剂，分7日服，炮制、煎服法同前。
三诊（2015年5月4日）：诸症消失，守上方再服7日。6月22日随访未复发。
病案2
张某，男，46岁，2015年5月25日初诊。小腹胀5个月，未至酉时加重，戌时后稍减，伴肠鸣腹凉，倦怠乏力，受凉则腹痛腹泻，纳呆食少。本院行肠镜检查，诊断为慢性结肠炎。曾先后服附子理中汤、实脾饮及厚朴半夏甘草生姜人参汤等稍有减轻，减不足言，停药即复如故。舌淡白胖有齿痕，苔白厚腻，脉弦滑。
辨证：寒湿痰邪凝结太阴，清气不升则生泄泻，浊气不降则生月真 胀。
处方：五积散。方见案1，用法用量及煎服法亦同。
二诊（2015年6月1日）：服药后小腹胀消失，乏力好转，食欲增加，大便日一次，纳可，舌体不胖，齿痕消失，苔薄白微腻，脉小弦。继服上方1剂，分7日服，炮制、煎服法同前。
三诊（2015年6月8日）：诸症消失，守上方再服7日。6月22日随访未复发。
病案3
聂某，女，43岁，2015年4月22日初诊。面部、颈项部、背部痤疮6个月，不痛不痒，色暗红，此起彼伏，月经前加重，面色萎黄，带下量多、色白质稀，舌淡暗，苔白腻，脉濡软。曾服丹栀逍遥散、玉女煎等无效。
辨证：寒湿痰邪凝结太阴，太阴、阳明互为表里，阳明经行于面部而生痤疮。
处方：五积散。方见案1，用法用量及煎服法亦同。
二诊（2015年4月29日）：服药后颈部、背部痤疮消失，面部痤疮明显减少，带下减少，色白质稀，舌淡暗，苔白，脉濡软。继服上方14日，炮制、煎服法同前。
三诊（2015年5月13日）：面部痤疮无，面色红润，白带正常，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。上方继服上方14日，炮制、煎服法同前。
四诊(2015年5月27日)：月经来潮，面部、颈项、背部未起痤疮，面色红润有光泽，舌淡红，苔薄白，脉平。予当归芍药散调理善后。6月22日随访未复发。
按：五积散首载于《仙授理伤续断秘方》，《太平惠民和剂局方》所载药物剂量比例与《仙授理伤续断秘方》不同，后世临床应用多采纳后者，功用散寒祛湿，理气活血，化痰消积。主治外感风寒，内伤生冷证，脾胃宿冷，腹胁胀痛，胸膈停痰，呕逆恶心，或外感风寒，内伤生冷，心腹痞闷，头目昏痛，肩背拘急，肢体怠惰，寒热往来，饮食不进，及妇人血气不调，心腹撮痛，经候不调，或闭不通。
《医门法律》云：“麻黄、桂、芍、甘草，即各半汤也；苍术、甘草、陈皮、厚朴，即平胃散也；枳壳、桔梗、陈皮、茯苓、半夏，即枳桔二陈汤也。又川芎、当归治血，兼干姜、厚朴散气。此数药相合，为解表、温中、泄湿之剂，去痰、消痞、调经之方。”
今年是乙未年，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，中宫金运不及。《内经》云：“凡此太阴司天之政，气化运行后天，阴专其政，阳气退辟，大风时起，天气下降，地气上腾，原野昏霿 ，白埃四起，云奔南极，寒雨数至，物成于差夏。民病寒湿腹满，身月真 愤，胕肿痞逆，寒厥拘急。湿寒合德，黄黑埃昏，流行气交，上应镇星、辰星。其政肃，其令寂，其谷黅玄。故阴凝于上，寒积于下，寒水胜火，则为冰雹，阳光不治，杀气乃行。”乙未年上半年气温明显偏低，降雨量与前几年同期相比较大，南方地区发生局部洪涝灾害，笔者所在医院脾胃科上半年门诊统计寒湿证达93%。顾植山教授认为，乙未年运气背景下五积散治疗寒湿型脾胃病如胃脘痛、痞满、腹胀、泄泻等疗效较好。
病案1、病案2均在未时至酉时加重，实为未时一阴始生，此时阳气尚敷布于外，还未收敛于内，致阴长阳消，阴盛不纳阳，故里阴盛致脘腹胀痛加重，戌时以后阳气收敛于内，故症减。观其脘腹胀痛之昼夜变化皆因太阴里证，得阳助则减故也。至于他症，肠鸣乏力，受凉则腹泻，舌淡苔薄白，皆为病在太阴里寒之表现。而脉弦滑，仲圣在《金匮》中道：脉双弦者，寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者，饮也。故此处弦为寒之意，而滑则为水湿流行之佐证。故处方五积散。
顾植山教授治疗月经前诸证，多从阳明、太阴论治，病案3面部、颈项部、背部痤疮，不痛不痒，色暗红，月经前加重，清阳明经热无效，依据乙未年运气特点，故予五积散获效。
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