GLOBOCAN 最新数据显示，2018 年全世界新发 85.1 万例肝癌，中国占 50.5%；78.4 万例死亡，中国占 51.3%1。世卫组织预计，如不采取紧急行动提高治疗的可及性，2015 至 2030 年间中国将有约 1000 万人因肝硬化和肝癌死亡。
外科手术是肝癌的首选治疗方法，肝切除最早可以追溯到 1888 年，1992 年 Gagner 完成首例腹腔镜切除术。
下面，让我们一起看看腹腔镜肝切除手术的前世今生。
解剖性肝切除术其定义是完整切除解剖上相对独立的肝段、亚段或联合肝段的切肝技术。非解剖性肝切除术包括肝楔形切除、局部切除或病灶剜除术。解剖性肝切除在切除病灶的同时，一并切除了相应门静脉分支流域的肝段，理论上可以降低肿瘤随门静脉血流在荷瘤肝段播散转移的风险，并可减少术后并发症的发生。解剖性肝切除具有根治性、出血少、破坏性小及减少肿瘤播散等优点。基于 Couinaud 的解剖性肝切除 Couinaud 描述了三种 Glissonean 肝蒂入路的方法：鞘内，鞘外，和经裂隙入路。鞘内入路是指单个血管横断法，而鞘外入路是指 Glissonean 肝蒂途径，鞘外和经裂隙入路是通过门静脉主干或脐隙进行肝大部分切除术。根据是否有肝实质的破坏，分为肝内途径和肝外途径。而肝外 Glissonean 肝蒂途径无需破坏肝实质即可实施目标肝段的血流控制，是较为理想的解剖性肝切除方法。在技术上解剖性肝切除应包括以下四个步骤：(1) 通过染色或血流阻断法对肝脏表面的肝段边界进行标记；(2) 超声引导下以该肝段标志性静脉为边界进行肝实质切除；(3) 将肝断面具有重要意义的静脉均暴露出来；(4) 结扎肝段根部附近的 Glisson 系统。基于门脉流域的解剖性肝切除门静脉肿瘤侵袭和肝内转移是肝癌切除术后复发的重要原因，随着现代外科学的发展，基于 Couinaud 的解剖性肝切除已不能满足肝脏外科及肝移植，故在此基础上基于门静脉流域的解剖性肝切除术应用产生。1985 年 Makuuchi 首先报道了通过术中超声引导下门静脉分支内注射美蓝标记肝段界限，成功实施规则性解剖性肝段和亚肝段切除术。在目标肝蒂的穿刺以及主肝静脉显露时合理应用超声引导，以 ICG 代替美蓝进行肝段染色，术中可获得肝表面及实质内确切持久的荧光染色。分为正染和反染， 「正染」是指通过 B 超引导下直接穿刺目标肝段的门静脉，ICG 用量一般为 0.125 mg-0.25 mg，可重复，技术难度较「反染」大。「反染」是指术中选择性阻断目标肝段的肝蒂血流后，从外周注射 ICG，使目标肝段外的有血供肝段内的 ICG 荧光染色。ICG 一般用量 2.5 mg，相对简单易行、不可重复、信号较弱，适用于易分离肝段。2017 年，Sugioka 等发表了基于 Laennec 囊的系统性肝外游离 Glissonean 肝蒂行解剖性肝切除术。Sugioka 明确了「四个解剖标志」分别为 Arantius 板、脐板、胆囊板和尾状突，「六个门」。上图为基于 Laennec 囊的解剖图，红线、橘线为 Laennec 囊，覆盖了肝脏裸露区、肝内、Glissonean 鞘系统（绿线）、板状系统；蓝线为浆膜层；黄线分别为：为 Arantius 板、脐板、胆囊板和尾状突；在 Laennec 囊和 Glissonean 鞘（平板系统）之间存在间隙（灰色空间）使我们能够分离出肝外 Glissonean 鞘系统；橘线覆盖了上下腔静脉，考虑 Laennec 囊起源于隔膜。基于 Laennec 囊的解剖性肝切除无需破坏肝实质进入 Laennec 囊和 Glissonean 肝蒂之间的解剖间隙，使肝外 Glissonean 肝蒂的游离标准化，从而完成腹腔镜解剖性肝切除术。初学者进行腹腔镜肝切除应遵循由易到难、由非解剖性到解剖性肝切除。腹腔镜肝切除术始于 1990 年代初，已经走过了漫长的道路，已经成为许多中心的常规术式。随着经验的积累，腹腔镜肝切除术手术效果已经被越来越多的证据证实。腹腔镜肝切除手术应用将会越来越广泛，为越来越多的肝病患者带来良好的预后。1 Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, et al. Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No.11[EB/OL].[2018-05-25]. http://globacan. Iarc. fr. 2 Atsushi Sugioka，Systematic extrahepatic Glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on Laennec’s capsule: proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver，2017）普外时间
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