《中医实战笔记》第二章：回阳救逆要药：附子的功效与应用

附子为毛莨科多年生草本植物乌头的子根加工品。张锡纯言：“种附子于地，其当年旁生者为附子，其原种之附子则成乌头矣。若种后不旁生附子，惟原种之本长大，若蒜之独头无瓣者，名谓天雄，为其力不旁溢，故其温补力更大而独能称雄也。”张氏此段论述，把附子、乌头与天雄三药间的关系说的非常清楚。附子主产于四川、湖北、湖南等省，以四川江油地区产者为佳，今多以栽培为主。根据炮制加工不同，常有生附子、盐附子、炮附子、黑顺片、黄顺片及白附片之分。

一、附子的功效：

附子味辛，其性大热纯阳，有毒。《本草备要》言：“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至。”归心、肾、脾经。

功效能回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。被誉为“回阳救逆之要药”，中药四大主药（人参、石膏、大黄、附子）之一，即“中药四维”之一。

现代常用于亡阳虚脱，肢冷脉微，心阳不足，胸痹心痛，虚寒吐泻，脘腹冷痛，肾阳虚衰，阳痿宫冷，阴寒水肿，阳虚外感，寒湿痹痛等证的治疗。

作者认为，今天我们谈中医复兴，就必须要拿临床疗效说话。在今天这样的医疗环境里，中医想证明自己的疗效，就必须要在疑难杂症或危急重症上有所突破才行，只有疗效才是粉碎各种质疑之声的最有效手段。想在临床攻克危急重症，就必须要学会应用大黄、附子类猛悍之药。另一方面，根据当代人的体质特点，今天中医临症在治疗危急重症时，往往更适用于“扶阳理论”或“火神思想”作为辩证指导，因此也就使得《伤寒论》中的四逆汤这个方子，显得格外重要。而想用好四逆汤这个方子，实际上就是对附子这味中药的应用。某种意义上也可以说，附子这味中药承担着中医复兴的重任。

名家名著摘要：

《本经》：“风寒咳逆邪气，寒湿痿躄，拘挛膝痛，不能行步。破癥坚积聚血瘕，金疮。”

《别录》：“腰脊风寒，脚气冷弱，心腹冷痛…又堕胎。”

张元素：“附子以白术为佐，乃除寒湿之圣药，湿药少加之引经。又益火之源，以消阴翳，则便溺有节，乌附是也。”

《本草汇言》：“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。诸病真阳不足，虚火上升，咽喉不利，饮食不入，服寒药愈甚者，附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归元，则浮游之火自熄矣。凡属阳虚阴极之候，肺肾无热证者，服之有起死之殊功。”

张锡纯言：“为补助元阳之主药，其力能升能降，能内达能外散，凡凝寒锢冷之结于脏腑、着于筋骨、痹于经络血脉者，皆能开之、通之。而温通之中，又大有收敛之力，故治汗多亡阳，肠冷泄泻，下焦阳虚阴走，精寒自遗，论者谓善补命门相火，而服之能使心脉跳动加速，是于君相二火皆能大有补益也。”

黄元御：“暖水燥土，泻湿除寒，走中宫而温脾，入下焦而暖肾，补垂绝之火种，续将断之阳根，治手足厥冷，开脏腑阴滞，定腰腹之疼痛，舒踝膝之挛拘，通经脉之寒瘀，消疝瘕之冷结，降蚀阴逆上，能回哕噫，提清阳下陷，善止胀满。”

《本草备要》：“能引补气药以复散失之元阳，引补血药以滋不足之真阴，引发散药开腠理，以逐在表之风寒。引温暖药达下焦，以祛在里之寒湿。”

《医理真传》：“附子辛热，能补坎中真阳，真阳为君火之种，补真火即是壮君火也。…附子辛热，能补先天真阳；甘草味甘，能补后天脾土，土得火生而中气可复，火得土覆而火可久存。二物相需并用，亦寓回阳之义，亦寓先后并补之义。”

二、附子的配伍应用：

1.用于亡阳证。常用于冷汗自出、四肢厥逆、脉微欲绝等危急症候的救治。附子能上助心阳以通脉，下补肾阳以益火，挽救散失之元阳，为回阳救逆之要药。与干姜、甘草配伍同用，以加强回阳救逆之功效，即《伤寒论》回阳救逆第一方四逆汤。李可在挖掘此方的基础上，结合张锡纯来复汤用意与扶阳派温潜之法，创立了中医界今天也在抢救危急重型心衰患者时，所最有参考价值的当代名方破格救心汤。而四逆汤也是当代“火神派”医家临症最为推崇的经方之一，其论述与相关著作更是数不胜数，实乃中医复兴第一方。更多内容，作者会在“全能方”篇章中，详细论述。除四逆汤用法外，若患者阳衰气脱，大汗淋漓、气促喘急者，可用附子与人参配伍，以急回阳固脱，即参附汤。四逆汤与参附汤在李可的破格救心汤、小青龙汤虚化汤等诸多治疗危急重症的名方中，曾多次合方应用过，也是对仲景合方治大病思想的最好体现。

2.用于阳虚证。附子善于补火助阳，凡肾、脾、心诸脏阳气衰弱者均适用。如肾阳不足，命门火衰，而见畏寒肢冷、腰痠脚弱、阳萎尿频等症，常配伍肉桂、熟地、山茱萸等，即《金匮要略》肾气丸。如阴寒内盛，脾阳不振，而见晚腹冷痛、大便溏泄等症，常配伍益气温脾之人参、白术、干姜、甘草等，即附子理中丸。如脾肾阳虚，水气内停，见小便不利，肢体浮肿等症，常配伍健脾利水药白术、茯苓、芍药等，即《伤寒论》治疗水气病第一方真武汤。真武汤去生姜加人参，即温补肾阳的附子汤。如心阳衰弱，而见心悸气短、胸痹心痛等症，常与人参、桂枝等药配伍，如再兼见痰饮壅盛，喘息异常，浮肿尿少等症，则可参考《伤寒论》小青龙汤用法，重用附子再加味人参、白果、紫菀、款冬花、龙骨、牡蛎等，即李可小青龙汤虚化汤，实为治疗当今慢性肺心疾病最有效方剂之一。

3.用于阳虚外感风寒证。常配伍麻黄、细辛等，即《伤寒论》治疗太少两感证的麻黄细辛附子汤。

4.用于痹证。以寒湿偏盛、周身骨节疼痛较甚者为适宜，用之能祛除寒湿，温经止痛。常配伍桂枝、芍药等，即治疗风湿病最常用的基础经方桂枝附子汤。

5.用于虚阳外越证（坎阳外越）。郑钦安言：“此证常因君火之弱，不能镇纳群阴，以致阴气上腾，蔽塞太空而浮肿，所以面现青黑。阴气太盛逼出元阳，故闭目觉飘扬无依。真阳为群阴阻塞，不能归根。若欲归根，必须荡尽群阴，乾刚复振。况身重欲寐，少阴之真面目尽露，法宜潜阳。”常配伍砂仁、龟板、甘草等，即中医火神派开山宗师郑钦安所创名方潜阳丹。此方也为后世中医火神派的发展以及“温潜法”的应用，奠定了基础。如祝味菊先生运用温潜法组方，常用附子配伍磁石、龙骨、牡蛎、酸枣仁、茯神等，可引火归元，温通心肾，潜阳安神，对坎阳外越类失眠诸症，效果明显。此法直到今天，也是中医学最高深学问之一，初学者不可不知。

6.用于阳虚寒积证。见腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足反而不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。常以附子理中汤加味配伍大黄、芒硝、当归等，即温下寒积名方温脾汤。若单独配伍大黄、细辛，即《金匮要略》大黄附子汤，能温阳散寒，通便止痛。不但能温下寒积，在诸多肾病尿毒症的治疗方案当中，更是经常用到这种寒温并用、攻补兼施的组方思路，实乃中医治疗诸多实病、重症的重要方剂之一，临床意义重大。

三、附子的用法用量：

关于附子的用法与用量，可谓是中医学中最复杂、最高深也最难掌握的学问。由于附子是乌头子根，本身含有乌头碱类剧毒，因此临床医家用之常小心谨慎，更有甚者，终生不敢多用。使得如此治病之良药，不能尽展其功，实为憾事。

附子的具体应用可以从下面三个方面来学习。

1.关于应用剂量，最为复杂。这要根据患者体质、疾病性质、炮制方法、煎煮方法、以及具体配伍等诸多因素决定。以炮附子为例，一般病症常用量，几克至十余克即可，后世医家为安全考虑，多先煎煮30至60分钟以减弱其毒性。至于附子应用到底需不需要先煎，至今也有争论，比如《伤寒论》中所用附子皆未先煎，而后世医家绝大多数人应用都先煎入药。作者认为附子的安全应用，实际上在于久煎去毒，因此，不论是否先煎，都需要久煎才可以。应用附子剂量越大，越需要久煎才行，一般以开锅算时间为例，煎煮时间要不少于2小时才行，剂量超过30克以上，煎煮时间则要适当延长才更安全。火神派霹雳大医吴佩衡先生言：“附子安全应用，不在于制透，而在于煮透”可谓一语中的。先生用附子剂量奇大，几十克至百克以上，更是屡见不鲜，但煎煮附子时间确需要非常之长，才可做到相对安全。甚至在抢救危急重症时，药锅之火，久续不断，使得中药始终处于煎煮当中，先生应用附子经验，最有参考学习价值。因此，凡是遇到危急重症，或善用附子的火神医家，附子的用量往往会比较大，从几十克到百克以上也是有的。然附子之应用，正如登山者攀登珠穆朗玛峰一样，不是什么人都可以盲目攀登的，后辈学医者学习可以，真正临症运用，切不可盲目搬抄，生搬硬套。附子虽是救命之金丹，但也是一把双刃剑，如驾驭不好，辩证不准，或经验不足，盲目乱用，非常容易出现问题，甚至伤人性命。初学中医者，切不可不知。至于生附子的应用，除剂量更需谨慎外，还是应做到先煎、久煎方为稳妥，初学中医者，处于安全考虑，还是不要乱用生附子为好。

2.关于大剂量应用附子的三种形式。第一种是单刀直入式，只要辩证准确，经验丰富，开始下方即大剂量应用。常用几十克以上，代表人物：吴佩衡、范中林、卢崇汉等诸多火神派大医。第二种是逐日累加式，就是开始处方应用附子剂量较小，然后每日增加剂量，一直到患者出现轻度“中毒”反应，然后再往回收些剂量，这样做更安全与稳妥，也最灵活，代表人物如李可。第三种是平剂频进式，即每剂附子用量都不大，但是遇到危急重症时，却可以每日连进数剂以增加疗效，这样一天算下来，附子应用剂量也是达数十克以上，这样组方用药的好处也是比较安全与稳妥，代表人物：吴天士、李可等。以上三种大剂量应用附子的方法，都值得借鉴与学习，初学者还是要稳妥用药为佳。

3.安全应用附子的配伍之法，各家经验与医论颇多。李可经验，大剂量应用附子时，常配伍蜂蜜、甘草、黑豆、防风等，以制附子之毒，可重点学习。还有著作观点认为肉桂、远志、黄连解毒汤等也可解附子之毒，也可学习借鉴。作者则认为，想安全应用附子的最重要前提乃是辩证。只有辩证准确，谈安全应用才有意义。否则，辩证不准，即使再如何配伍，如何煎煮，一样也会出现问题。因此，我们想安全应用中药，除了提高个人整体辩证论治水平外，其它都是本末倒置的，都不是根本之道。

四、附子的应用注意：

想安全应用附子，辩证准确应用合理是第一前提，也是最难做到的。其次是煎煮时间一定要足够。再次是用量要谨慎，同时药品质量要合格，炮制要合格。老人、小儿等特殊人群当慎用，孕妇忌用。关于十八反与十九畏问题，前面文章中以有详细介绍，然初学者，还是应多小心谨慎为上。

应用附子之方，要做到心中有数，应对有法，处变不惊。服用附子后，要知道患者出现各种反应时的应对方法，要对出现中毒的“临界状态”有足够了解才行。总之，附子是中药学里最难学，也最难驾驭的一味猛悍之药，是每一个中医人都需要长期积累应用经验的一味药。

张景岳言：“附子大黄，如良将。”

一路走来

花开花落

喜怒哀伤

未曾停歇…

一中医实战笔记20.5.31

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