四君子汤加味治疗孕期咳嗽一案
2018年2月2日凌晨4:56,患者在“黄帝内经读书群”里发贴求助：孕妇28岁，怀孕14周，长期孕吐，比较剧烈，从怀孕一直反复感冒发烧咳嗽，病程长。本周三感冒咳嗽刚好，晚上在冷屋子里坐了近3小时后，整夜咳嗽，周四白天咳嗽不明显，晚上又开始整夜咳嗽，有少量青色浓痰。至凌晨5:58,群主又全文转贴并请大家关注。早6点开始，逐渐有人发言。有人因患者是孕妇缘故，不建议用药治疗，而用舒筋活络、推拿、按压天突、紫宫、玉堂、肝俞、胆俞等穴治疗。又有人进一步询问，孕者是否体瘦，并有咳嗽易汗症状否，并问及大小便情况等。亦有人建议患者先艾灸、刮痧，添衣保暖。笔者晨起读书时看到消息，且恰好认识求助者，之前曾经找我看过别的病，知道她是河南省中医药大学药理学学士，现在洛阳613医院药房工作，一位各个方面非常优秀的女孩子。认真考虑后，我在群里回复道：此患者饮食如何？有无腹痛？胎儿情况如何？从现有资料看，考虑患者中气虚而气逆，反复感冒，是中气不足、表阳不固的表现，气血守护胞胎，而致表阳不足，所以反复感冒，建议酌情考虑用傅青主的援土固胎汤，或者艾灸中脘、肾俞、风门穴，注意观察胎儿情况。患者7:58分回复道，自己是体瘦，并且天亮之后能睡着一会儿，现在刚醒，准备上午去看医生。又回复我的发言道：咳的厉害时，胎儿所在处的肚皮较凉，其它部位是温的，而且略有痛感。又回复另一位朋友的发言道：自己吐的厉害，吐时有汗，纳差，大便不规律，怀孕后先是呕吐腹胀，后来一直便秘......2月2日上午，患者来诊，根据“黄帝内经读书群”内信息汇总，又仔细诊察病情，认为与之前的判断大体相合，只是患者症状较轻，虽有呕吐纳差症状，却无下泻及腹疼难忍的症状，这是因为患者平日体健，肾阳不虚。体瘦，夜咳重，是阴略不足，大便不干却难，每次量不大，也是阴液不足的表现。但长期孕吐，反复感冒，正是脾胃之气不足的表现，具体原因前文分析过。胃气以降为顺，若不足时久则上逆为咳为吐，咳嗽夜重昼轻，阴不足症更显。这种情况的治疗，首先想到的是保胎，根据症状分析，考虑为脾胃虚弱，所以咳嗽、反复感冒等症可暂且不顾，治疗以先补脾胃正气为主，正气胜则咳嗽外感等症自愈。此即兵法所言，城有所不攻，地有所不争之意。徐灵胎先生谓＂用药如用兵＂亦此意。傅氏援土固胎汤用于孕妇上吐下泻，胎动欲堕，腹疼难忍，急不可缓之症。究其病因，傅氏认为是脾胃虚极之故。脾胃之气虚，胞胎无力，必有崩坠之虞，况上吐下泻，脾胃之气因吐泻愈虚......此例症状远远没有到傅氏所言地步。但天下一理，病势不同，理却相近，此亦是中气不足所致，所以仍然宗青主先生之意，用四君子汤加味治疗。四君子汤是补益良方，用以治疗因气血、阴阳不足而发生的一切病症，药性较平和，方子本身有助阳补气的作用，考虑患者夜间咳嗽重，所以将人参换成西洋参，并将白术换成白扁豆，因虑白术燥烈而白扁豆有安胎之效，处方如下：西洋参15克 白扁豆 30克 先煎一个小时 茯苓 15克 干姜 5克 山萸肉 15克 甘草 5克 上药三付 白扁豆先煎，后下诸药，小火煎一小时右关火，去渣后，小口频服，以不吐为度，若服药后仍吐则不用再服。患者服一剂后，微信告知，症状大为减轻，三剂药后，夜间已能安睡，咳嗽、呕吐、青痰情况皆显著改善，复诊时在2月4日。原方加肉丛蓉15克，又取三付，共六付。
2月9日复诊，诸症愈。2018年7月30日患者凌晨三点在市某医院顺产一位小公主，6斤重；方中没有用一味止咳药，而咳嗽已愈。这个病例用针灸治疗，也能很快收效，只是患者婆婆不愿意让儿媳孕期用针，所以改用中药治疗，药止三付，收效，又三付，收功。单从处方上看，方没有治疗咳嗽、反复感冒、呕吐等症的中药，单列出患者症状并书写处方，也丝毫看不出关连意义。古人言不治而治亦是法则。这个案例不为外在症状所惑，用药直取病因，是取效的关键。医者只有对病情全面深入了解后，再对照方义，才能得出方药对症的结论。因为患者孕妇，只能一再小心，所以先让患者取一付药，也是谨慎之意。古人说的不治而治正是此意。这个方子也可以看作时“黄芽汤”的加减应用。黄芽汤是黄元御先生专为中气运转为设，此方也是调运中气为主，中气之治，崇阳补火为主，所以用干姜温中，又加山萸肉敛补正气，药量不大，是担心脾胃已经虚弱，药量重则徒增负担。
