熊继柏：讲一个不能轻视的小病 - 感冒

导读：感冒这个病，又小又大，又安全又危险。本篇讲座是熊老08年的讲课，对感冒的各种证型都给了一个他临床常用的方案，结尾的病例更是惊心动魄，很有收获。

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感冒是个小病，也是个最常见的病。但是，我们却不可小视。清代的名医徐大椿说：“伤风不醒，便成痨。”感冒称为“伤风”，“不醒”就是“不愈”——“便成痨”，会变成痨病的。意思是，我们不可小视伤风，这是一个难治的病。绝不是用“白加黑”，或几粒“速效伤风胶囊”就可以解决的，当然可以解决一些，但是稍微复杂一点你就解决不了了。

所谓感冒，感是感受，冒是触冒。感受触冒外邪，就称为感冒。外邪包括六淫，以风邪为主。

“感冒”这个名词是从明代开始的。明代张景岳《景岳全书》首先提出“感冒”，“人有感冒外邪者，当不时即治”。我们今天的《内科学》，不论哪一本《内科学》，第一个病讲的都是感冒。

感冒有两种。第一种，是普通的感冒；第二种，是流行感冒。所有的感冒都有轻重不同的传染性，但是，一旦造成大的流行，它就不是一般的感冒了。症状是感冒的症状，但是它可以造成大的流行。古人讲：“一人得之谓之温，一方得之谓之疫。”大片大片地患同一个病证，中医就称为“疫病”，西医称为流行性传染病。

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主症辨析

1.恶寒发热

在发热的同时有恶寒，在恶寒的同时有发热，两者并见。这是感冒的第一个症状特点。恶寒就是怕冷。

感受了风邪，就出现恶寒发热。风邪伤人有许许多多的症状，其中有一个就是寒热。“风从外入，令人振寒”，首先就是阵阵寒冷。后世有医家说“有一分恶寒就有一分表证”，在发热的过程中只要看到有恶寒的迹象，你首先要考虑这个病人有感冒的症状。

2.鼻塞，流涕，打喷嚏

一个鼻子塞，二个流鼻涕，三个打喷嚏。这是第二个主症。

3.头痛或身痛

有的身上痛，有的身上不一定痛，但是他有不适，有不舒服。

这是感冒的三大主症，而三个主症里面尤以恶寒发热为最突出、最重要。还有，舌苔薄白，脉浮。

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辨治要领

辨治，就是辨证论治。辨治感冒病的要领是三条。

1.辨风寒与风热

感冒外邪以风邪为主。有风寒和风热之别，关键就是寒热的区别。

风寒的感冒，有几个明显的特点。第一，恶寒较重。也就是说，恶寒要比发热重。第二，口不渴。第三，无汗。即使有汗，也是少汗。第四，舌苔薄白。第五，脉浮缓。教材上讲脉浮紧，浮紧你不一定会看，浮缓就好看，跳得稍微慢一点。这就是风寒感冒的特点。

风热呢，也有几个特点。第一，发热重。第二，口渴。第三，汗出，自汗。第四，舌苔薄黄，舌边尖红。即使是舌苔薄白，而舌边是红的。第五，脉浮数。风热有热象。有时候还喉咙痛，鼻子干燥，这都属于热象。

治感冒，一条基本的原则，就是发表，就是解散表邪。肺主宣发，肺主皮毛。不论你是皮毛受邪也好，不论你是口鼻而入受邪也好，都是伤肺气。肺气郁闭，就必须宣散。一定要“汗而发之”，无疑要解表，没有其他的做法。治疗感冒，它总的治疗原则是发汗解表。

（1）风寒感冒

由于寒主收敛，它郁遏阳气，必须发汗，必须解表。因此，风寒感冒的首要选方是荆防败毒散。如果这个人是老年人，或者是比较虚弱的人，有一个同样的方，叫人参败毒散。人参败毒散就是荆防败毒散除去荆芥、防风，加人参。人参你可以酌情处理。可以开党参，也可以开一点人参，都是可以的。一般我们用党参，这是风寒证。

（2）风热感冒

其症状前已陈述，它的主方就是银翘散或者桑菊饮。

银翘散和桑菊饮在临床上如何区别使用呢？全身症状明显的用银翘散，上呼吸道症状明显的用桑菊饮。这不就非常清楚了？鼻塞、咽痛、咳嗽，这是上呼吸道症状明显的，用桑菊饮；全身恶寒发热比较明显，一身不适，头痛比较明显的，用银翘散。这就是两者的区别。

2.辨兼夹邪气

感冒固然是两大类，一个风寒，一个风热，但是有兼夹的邪气。这个兼夹的邪气我们如何看呢？看两点。第一，看病人的症状特点；第二，看季节气候的变化。

感冒兼夹的邪气有哪几种呢？第一个，夹暑；第二个，夹湿；第三个，夹燥。

（1）夹暑感冒

在不同的季节看感冒，我们的诊断、处方用药就必然有所区别。当然要以症状特点为依据。比如夹暑感冒。首先，是在暑天；其次，它的症状，大热天出现恶寒发热，头痛身痛、无汗，很像是风寒感冒，可是他有心中烦，他有小便黄，或者有出汗。这就不能用荆防败毒散。你用银翘散跟荆防败毒散，都是没用的。用什么方呢？要用新加香薷饮。

吴鞠通讲：“手太阴温病，发热恶寒，头痛身疼，但汗不出者，新加香薷饮主之”。香薷，一味特殊的药。它的作用是两个：第一个，发汗解表；第二个，涤暑除湿，它有涤暑除湿的作用。所以，后世有医家曾经说香薷是夏月的“麻黄”。我们夏天不用麻黄而用香薷，它可以起到麻黄发汗解表的作用。

（2）夹湿感冒

湿气一年四季皆有之。还有地域的关系。比如长沙这个地方，湿气就特别大。

夹湿感冒的特点是什么？第一，有感冒的主症；第二，有湿证的特点。湿证的特点是什么？《素问·生气通天论》中讲，“因于湿，首如裹”。这个“首”怎么讲？这个首字两个意思。第一个意思，头称为首。受了湿邪以后头如裹，表现头部紧，头部沉重，头就特别的困，这个大脑就会受影响。

第一个就是身重头重，一种沉重感，一种酸重感；第二个，就是胸闷脘痞，泛恶。什么叫泛恶？恶心欲呕，但是没有呕出来，想呕。胸闷，胸中痞闷；第三个，舌苔白腻。

治夹湿感冒，应该是两个方：第一个方，以表证为最突出的，就是一身酸痛沉重，头重痛，舌苔白腻，恶寒明显的，用羌活胜湿汤。第二个，就是吴鞠通刚才讲的，除了头痛恶寒、身重疼痛以外，有典型的胸闷不饥，用什么方？三仁汤。我们治疗夹湿感冒就用这两个方。

（3）夹燥感冒

“燥者干之”，燥气伤人，一定有干燥的特点。口鼻咽喉干燥，这是最重要的；或者是咽喉干而疼痛，甚至于鼻子里还有出血，咳嗽少痰，舌红少苔而且舌上干燥。但是首先要有感冒的主症：恶寒发热，鼻塞流涕，喷嚏头痛，脉浮，同时又有干燥的明显特点，不论在哪个期间，当然主要是深秋。这就是夹燥感冒。

临床上以温燥为主。所以我们治疗秋燥证，主方是桑杏汤，或者是桑菊饮。如果，确确实实是属于凉燥，应该用杏苏散。

3.辨体质虚实

刚才在前面讲的一些都是实证。虚证呢？比如老人感冒，比如素体气虚的人，素体血虚的人，素体阴虚的人感冒，比如本来是文弱体质的人一年四季患感冒，怎么治？就必须要扶其虚，这点很重要。

体虚感冒在临床上最常见的是气虚感冒。气虚以后体表失去固护，最容易感冒。气虚感冒的症状除了感冒的主症以外，还有三大主症。第一，最容易反复感冒；第二，疲乏，自汗；第三，脉肯定虚弱。主方应该是玉屏风散或者是参苏饮。

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个人经验

1.感冒的用药必须结合时令气候

我刚才前面讲的，兼夹邪气，我们就必须依据时令气候的变化来指导诊断和处方。

2.治疗感冒高热，用表里双解法

临床最常见的是小孩。小孩最容易发高烧的时间是十岁以前。这个表里双解法不是我发明的，我们的老祖宗张仲景早就发明了。我们看看大柴胡汤。有柴胡走表的，有大黄、枳实走里的，这不就是表里双解吗？葛根黄芩黄连汤治协热下利，葛根干嘛的？走表的。黄连、黄芩是干嘛的？入里清热。这不就是表里双解法吗？

第一个表里双解法，就是感冒高烧并发肺炎，尤其是小孩。西医不是讲“肺炎”吗？又高烧又咳嗽又气喘，怎么办？麻杏石甘汤加大黄。

第二个，就是小儿急性扁桃体炎，包括扁桃体脓肿。扁桃体炎大多是感冒以后引发了扁桃体肿大，严重的出现化脓。它有一个明显的高烧不退的特点，烧到41℃那是家常便饭。要知道喉咙这个部位，“喉主天气，咽主地气”。司天气者，谁所主？肺所主。司地气者，谁所主？胃所主。一个是肺，一个是胃。怎么治？宣散肺气解表。银翘散、桑菊饮不是宣散肺气治风热感冒的吗？那胃之燥热怎么办呢？加大黄。就是用银翘散加大黄。吴鞠通用银翘散的时候从来没加过大黄，我这里加了大黄。这是治疗风热感冒，尤其是急性扁桃体炎发高热的一个妙招。

第三个表里双解的例子就是防风通圣散。恶寒，头痛，身疼，口苦，大便秘结——典型的实证，用刘河间的防风通圣散。

3.对寒热夹杂证，应当寒热合治

临床上，疾病表现是千变万化、纷繁复杂的，绝对不是按我们书上讲的去患病。如果寒证和热证搅和在一起，怎么办？寒热夹杂，既有恶寒、头痛、身疼、无汗，寒证；也有口苦、口渴、尿黄、舌苔黄。这是个寒热夹杂证，你就要寒热同治，寒热合治，既要用辛温药解表，又要用清凉的药清里热。刚才我举的防风通圣散其实就是其中一个例子。

4.小儿感冒的证治特点

第一，小儿的用药宜轻缓。小儿的风寒感冒不能用荆防败毒散。用什么方？用杏苏饮。风热感冒可以用银翘散，可以用桑菊饮。

第二，小孩服药有特殊的方法。要少量多餐。这是服药的方法。

第三，小孩的变证特别快，变证多端。小儿感冒传变得最快，不是肺炎，就是惊风，就是扁桃体炎，这是一个特点。因此，治小孩病要立取速效。

第四，小孩感冒最容易夹食。小孩一般吃东西都没有准确定量定数，容易膈食。所以小孩一感冒往往多夹食。如果小孩肚子胀，呕吐，不管你感冒如何，在感冒的处方上一定要加上消导药。“三仙”啊：山楂、神曲、麦芽、莱菔子；大便不通加枳实、大黄。这就是我们治疗小孩的证治特点。

病案举例

章某，女，32岁，是长沙邮电局的一个职工。2005年春天突感发热恶寒，体温高达40℃以上。恶寒明显，头痛，一身疼痛。经医院中西结合治疗一周余，诸症未减。高热，恶寒，头痛。头痛在哪些部位呢？头额、两侧及后头项部，就是满脑皆痛。一身疼痛，而且他在那儿唉哟唉哟，一声一声地喊。他说高烧他无所谓，他就是疼得受不住。一摸，身热如火。但又明显地恶寒。既恶寒又高热，既头痛又身疼，并且口渴，口苦，自汗，舌苔黄白相兼，脉弦数有力。

大家分析一下。这是一个什么证？她第一症状是恶寒发热，这可以算一个重症感冒。症状比较突出，比较重。这是一个典型的寒热夹杂的感冒。这个头痛有一个特点。前额痛属阳明，两侧痛属少阳，后脑部痛属太阳。这三个地方都痛，总称为三阳，三阳头痛。三阳都是表，典型的恶寒发热，这是表证。口渴，脉象弦数，舌苔黄，这是热证。这不就是一个寒热夹杂吗？怎么治？用我刚才讲过的，柴葛解肌汤。就这个方，好得很快。

熊继柏（1942-），国医大师。国家级名中医，湖南中医药大学教授，研究生导师，广州中医药大学博士生导师，香港浸会大学荣誉教授，湖南中医药大学第一附属医院特聘中医学术顾问。

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