经方治疗脾肾阳虚医案一则
经方治疗脾肾阳虚医案一则
友人杨生，男，46岁，4月2号初诊
症见：四肢怕冷，身体乏力，做跑步锻炼就容易短气疲劳感强，舌苔薄白，舌苔一层水，面色暗黑，小便黄，脉沉细，余无所苦。
辨证：水饮中停，脾肾阳虚
方用：苓桂术甘汤加味，另嘱咐坚持做撞背功
茯苓20g，桂枝15g，苍术10g，干姜10g，6付
4月9号：四肢发冷好转，舌苔薄白，舌苔水湿减轻。
茯苓20g，桂枝15g，生白术15g，干姜5g，党参10g，黄芪10g，麻黄10g，细辛5g，炮附子10g（单包先煎30分钟）车前子3g（捣碎药汤送服）
4月12号微信反馈，吃了新处方后，晚上睡眠不太好，有点心悸，估计跟方中的麻黄有兴奋神经的作用有关系，嘱咐服用麻黄剂尽量早服，太晚服用会影响睡眠。轻微的心悸可能是麻黄浮沫引起的，其反馈煎煮麻黄时有浮沫忘记去除。
4月14号，微信反馈再服中药无心悸症状，睡眠也正常了。疲劳感明显减轻，手脚怕冷感觉改善很多，小便黄明显改善（就是有点小便短尿不干净），嘱咐按第二次的原方继续再吃2付后面诊。
4.18号面诊，小便发黄也改善了接近正常，身体有力气了，怕冷明显好转，但来时穿裤子和秋裤，说穿一件还是怕冷。但服药时身上感觉很热乎，说是非常舒服的热乎，后来继续吃了上方3付再无出现心悸失眠问题。仍用苓桂术甘汤和麻黄附子细辛汤加味3付
茯苓20g，桂枝15g生白术15g，干姜10g，炙甘草10g，党参15g，黄芪15g，麻黄15g，细辛5g，炮附子15g，威灵仙15g，陈皮10g
4.22号，微信反馈，四肢怕冷好了个七八成，浑身乏力明显改善，手脚心有点发热，嘱原方继服3付，同时配合按摩然谷穴滋阴以改善手脚心发热。
4.25号面诊,这次过来只穿了一条薄裤子没穿秋裤，上身穿了一个衬衣，身体乏力较以往有较大改善，但还是感觉气血不足，每天外出走路能走半小时左右，但跑步还是感觉累，舌苔开始转红润但还有点苔白，脉沉细，比上次跳动明显有力。这次特意看了一下舌下静脉偏黑。考虑久虚必瘀，考虑用温经散寒活血化瘀，方用：当归四逆汤合黄芪桂枝五物汤以养血通脉，温经散寒
处方：当归15g，黄芪15g，桂枝15g，白芍20g，细辛15g（先煮半小时）炙草10g，鸡血藤20g，干姜10g，大枣5枚，党参15g，川芎10g，茯苓20g。陈皮10g，大概4碗水煮一碗，嘱咐继续坚持撞背和按摩然谷穴
4月28号面诊，手心发热不太舒服但手指和脚趾都感觉不冷了，有点微烦，大便有点软但成型，舌苔也明显好转。建议继续守方再吃3副看看情况
5月4号微信沟通药吃完了自己买了附子理中丸服用。
5月13号，服了10天附子理中丸感觉还不理想过来面诊一下：
手脚末端还是有点怕冷的感觉但整个身体怕冷明显好转，舌苔略薄白，舌苔润但不水，脉左右寸还有点弱，左右尺脉沉细博指无力。体内寒湿已经去掉八九成还是偏脾肾阳虚，杨生要求仍用三诊的处方吃起来更舒服，改善感觉也更明显，处方苓桂术甘汤和麻黄附子细辛汤加味（4月18号的原方）先抓5付。后就没有再诊。
按：本案是明显的阳虚兼水湿证候，温阳祛湿利水，二诊时由于湿去阳复，病情明显好转，后期考虑脾肾阳虚，就用苓桂术甘汤和麻黄附子细辛汤脾肾同治，服药后反馈身上是非常舒服的热乎，所以获效迅捷。在中药调理的同时嘱咐患者坚持做撞背功估计对改善阳虚体质也有帮助。本来想让他结合艾灸关元、神阙，气海，三阴交，足三里，可能嫌麻烦不方面没有做。
但后期想着寒湿好了八九成，又看到舌下静脉发黑，就想着用黄芪桂枝五物汤补气行血温阳除痹。但反馈感觉有种燥热的不舒服，后又改为主攻脾肾阳虚，就没有不舒服的反馈。
从整个过程来看，第一点用麻黄时务必注意除去浮沫，晚上服麻黄类药时要尽量早一点，不然容易引起心悸和失眠。第二点就是一旦确定阳虚不要急于行气活血化瘀，同时也体会到仲圣针对阴寒内盛时候为了尽快复阳直接用附子干姜汤迅速复阳的深层意义（见伤寒论：61）。阳长阴消，气动血行，即使有轻微的气血瘀滞也能通过机体的自我调节能力达到自愈的目的。这种治疗思路也是仲圣独特之处，比如用炙甘草汤治疗心阴阳两虚的证候通过通阳复脉，滋阴养血就达到了治愈心悸短气等证候。
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