中医诊断与选择经方的步骤（二）肝胆经
上一篇我们讲述了表证的诊断，对于表证中的太阳经的诊断方法与用药也给出了方案，同时还提到了少阳经表证的表现，这一节我们详细讲解少阳经表证与肝胆经的诊断用药方法。
我们还是以问来作为诊断流程，上一章问到了病人是否身体两侧有痛感或者各种症状，比如偏头痛，耳鸣耳痛，两边的肋骨或胀或痛，乳腺增生，乳腺肿瘤，两侧牙痛或者腿外侧痛等症状，总之只要是胆经的循行路线上有毛病，就可以考虑是少阳经表证。这里的耳鸣不是空虚而鸣的那种，而是鼓胀的鸣，这点要区分。
若是有以上症状，我们就要进一步询问几个关键特征，第一，问病人是不是口苦，尤其是夜里口苦；第二，问病人是否感觉抑郁，且不想吃饭，甚至想呕吐；第三，问病人是否会一会冷一会热。
这三个问题，只要占了一条，结合身体两侧的毛病，基本上就可以判断病人有少阳经表证。
此时就可以考虑柴胡类汤剂。柴胡这味药，以前困扰了我很多年，始终不解其真正的用意，这一次结合我多年实践，把经验写出来。经方中柴胡类方剂大致有六个，分别为小柴胡汤，大柴胡汤，四逆散，柴胡桂枝汤，柴胡桂枝干姜汤，柴胡加龙骨牡蛎汤。
看起来比较晕，但用起来每个方子都是有针对性体质的，以下是判断的流程：
继续问病人，是否有便秘，或者几天不大便，或者大便很少且偏干的情况。这是区分用大柴胡汤还是其他柴胡汤的关键问题。
若是有大便不通的情况，就会形成肠道堵塞，气机不得下降，食物产生的湿与热都无法排出去，就像马桶堵塞一样，污水下不去就会往上涌，病人就会出现想呕吐，吃不下饭，烦躁易怒，舌苔黄，眼睛胀痛，高血压，脑溢血等等火热上冲的现象。严重的，甚至会导致胰腺炎，胆囊炎，胆结石发作，胃溃疡与十二指肠溃疡等症状。
有以上现象，说明一方面少阳经有表证，一方面阳明大肠经也有热，此时就选用大柴胡汤。
大柴胡汤的方子：柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升，洗，生姜五两，大枣十二枚，擘，大黄二两，枳实四枚，炙
这个是经方原文，其中柴胡的作用是从厥阴肝经到少阳胆经的这个半表半里之间进行向上提气，推动肝经的气从里往外面的胆经运行，就是往上往外散发的意思。对于那些平时抑郁寡欢的人，这种散发带来的通畅感，会让你觉得心胸一片开阔，服药后会感觉上半身像被拉直了一样，非常逍遥轻松，此时躺卧休息让药力顺利运行是最好。
而黄芩则接替外散到少阳胆经的气，让其从顶部开始往下降。所以对于头部两侧有痛与热证的人，黄芩是最重要的一味降火药。只用柴胡，就会有散发而少收敛，有上升而少下降之力。
白芍接替黄芩降下的胆经之气，因为黄芩的力量只作用于上焦，而白芍则由于味酸涩且重，所以可将胆经之气继续往下降，作用于中焦与下焦，黄芩与白芍的这一点区别，是圆运动的中医学以及黄元御都没写清楚的，导致降胆经都只知道用白芍，而白芍容易寒中下焦，造成肚子偏凉，对于阳虚便溏之人降胆经不太适宜。而大柴胡汤由于要泄阳明经大肠的热，正是要利用白芍引胆经与水液从中下焦往下降的作用。这一段我标红，希望学习中医的朋友都能读到，以明白柴胡汤方剂的具体原理。
生姜与大枣护胃且降胃气，起这一点我们提到过很多次，这里不再详说，半夏味辛气降，主要是用来降胃气，尤其是从胸膈这一块往下降，所以对于呕吐有奇效，由于生半夏不制好有毒，现在一般都用法半夏，且由于半夏比较贵，一些不良商家掺杂了南星混在里面，这一点要注意。
枳实类似于橙子，是酸的，比较滑，所以能酸敛而降胃液，就像我们口里含一个酸梅一样，口水会滋生，而枳实进入胃也是会起到润滑下降的作用。半夏的降气配合枳实的降液，就能引动胃中的液体往肠道去，虽说都是降胃，半夏和枳实的区别大家记住后，以后开药就会有所偏重，半夏是燥的，枳实是润的，前者适合痰湿重而偏胖的人，后者适合阴虚偏瘦且胃液不足的人。
而大黄性寒，主要用来苦泄大肠的热，也就是泻药。一般是后下，不能久煮。现在一般都用酒大黄了，酒大黄力量比较弱，若是吃了仍然没有解决便秘，就要加大剂量。
按经方的配比，半斤古代是八两，我一般柴胡会用到30克，其他的药材按比例计算，柴胡用少了，作用就不太明显。而且柴胡一定要用北柴胡，最好是闻着有清香气的那种，敏感的人一闻就感觉心胸畅快，若是不香，效果就不好，尤其是疏肝解郁的效果不好。
若是患者回答，并无便秘便干等情况，一切正常的话，我们就考虑用小柴胡汤。其方剂的原文为：柴胡半斤，黄芩、人参、甘草（炙）、生姜各三两，大枣（擘）十二枚，半夏（洗）半升。
与大柴胡相比，少了泄阳明大肠经的药，基本只在上焦与中焦起作用，所以主要针对的是少阳经的表证，尤其是上半身的症状。而且加入了人参，炙甘草，起到了补虚，加强气机的作用。大柴胡汤因为便秘堵塞，病人必然不虚，所以不能用人参与甘草，而小柴胡汤则适用于比较虚的人，毕竟疏通气机运行是要有能量作后援的。
若是患者既有两侧的病痛，同时也有汗出怕风，后背凉，鼻塞头痛身上痛等太阳经的伤风症状，我们就用柴胡桂枝汤，也就是桂枝汤与柴胡汤的合方。这个很好理解，不多做解释，不明白桂枝汤症状的回去再看看青娥学堂的上一篇文章即可。
若是患者回答，不仅仅是不便秘便干，甚至经常便溏，且平时比较怕喝凉水，感觉体内比较寒凉，尤其是上热下寒，比如口苦，头两侧痛，耳鸣等，但同时又经常便溏拉肚子，这时，我们就要考虑用柴胡桂枝干姜汤了。
柴胡桂枝干姜汤专门针对有少阳表证，同时又有太阴脾虚寒的人。它的经方原文为：柴胡半斤，桂枝三两，干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎二两（熬），甘草二两（炙）
这个方子加入了桂枝与干姜，因为太阴脾虚寒之人，多数是阳虚易胖体质，必然气机生发之力不足，容易出汗且容易受风， 所以用桂枝来生发肾中阳气，让厥阴肝经的气从内往胆经走，桂枝的作用比柴胡要深，柴胡是从肝经的上部往胆经疏通提拔，而桂枝是从肝经的中下部往上提拔，柴胡一般作用于上中焦，而桂枝可作用于上中下三焦，换言之，其起点比柴胡低，但顶点没有柴胡高，因为桂枝的气比柴胡要重，唯有柴胡的清气才能到顶部。
所以子宫肌瘤和肾病用桂枝茯苓丸，取的是桂枝能从底部提气，且气辛热可祛寒气，也可以提升厥阴肝经与少阴肾经的气，而肝胆病与乳腺病用柴胡汤，肝胆乳腺均在中焦以上。这是柴胡桂枝的不同之处，我思考了很多年，大家细思可分辨什么时候用柴胡。
太阴虚寒，大便稀溏的人，用桂枝干姜可暖下焦，然后以牡蛎与栝楼根来代替白芍敛阴生津，平时白芍都是与桂枝配对的，防止桂枝的辛燥之气灼烧肝血，但便溏之人，最怕白芍寒中下焦，以微寒的栝楼根（也叫天花粉）与牡蛎来滋阴润肝，便无此患了。并且太阴脾虚寒的人，多数命门火衰，无法蒸腾水液上升，而栝楼根可以滋润解渴，既解决了上焦肝胆之热，又避免了下焦之寒凉，经方考虑可谓是用心良苦。
凡是有肝胆病，肝炎，胆结石，以及有少阳表证且又大便稀溏的人，都可以选择柴胡桂枝牡蛎汤，但若是肝硬化，则要考虑去掉桂枝了，因为桂枝的辛燥容易让肝更燥，此时多用牡蛎为好。
总结来说，少阳表证的人，便秘便干用大柴胡汤，大便正常用小柴胡汤，阳虚便溏用柴胡桂枝干姜汤，少阳表证和太阳表证同时都有的，用柴胡桂枝汤。
若是患者并无任何少阳表证，但是患有胆囊炎，胆结石，或是有抑郁寡欢而无食欲，消化慢，肚子痛，也就是肝郁克脾，或是有肝病等状况，就说明肝胆经在偏里面的位置出了问题，此时就可以考虑四逆散了。
四逆散中，柴胡，白芍，枳实，炙甘草四者等量，因为是少阳里症，而非表证，主要作用于中焦。厥阴肝经上升不利，就会往中间克制脾胃，所以柴胡的量不需要太大，往上疏通一下肝经即可。白芍往下降胆经，枳实降胃，炙甘草坐镇中央。这个方子经常被用来治疗胆相关的病，针对肝郁克脾的效果较好，比如逍遥丸就是四逆散的基础上加了一点健脾补血药而已。
最后一个方子是柴胡加龙骨牡蛎汤，这个方子一般人用不上主要是用来治疗既有少阳表证，又有狂躁，癫痫，精神病等症状的，其方剂组成为柴胡 龙骨 黄芩 生姜 铅丹 人参 桂枝 茯苓 半夏 大黄 牡蛎 大枣，由于狂躁症是下面便秘不通，同时火气上冲干扰脑部与心神，所以用龙骨牡蛎铅丹的重镇以降上逆之气，又以大黄泄下面的堵塞。若是没有狂躁症，可以用在少阳表证兼具高血压的症状上。
这一章的内容比较多，我零零碎碎的写了三天，难免有疏漏不全的地方，大家可以多看多思考，这一系列文章看完后，中医水平必能提升一大截。临床上要以经方为基础，再进行加减，选对了经方也就抓住了大方向，比如胆结石，在四逆散的基础上，可以加一些鸡内金等化石头的药，就更加完美了，不过开药方最重要是精简，凡是可用可不用的，一概不用，任何一味药，一定要明白它的作用才能让它上战场。
下一章，我们讲阳明胃经与大肠经，这个也是容易引发重症的经络。
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