胡希恕讲伤寒（103）：小柴胡汤与大柴胡汤
第103条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。
大柴胡汤方
柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升（洗） 生姜五两（切） 枳实四枚（炙） 大枣十二枚（擘）上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎（取三升），温服一升，日三服。一方，加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。
太阳病已经十来天了，“十余日”，也就暗示已经传入少阳而为柴胡证了。“反二三下之”，大夫不知道用柴胡汤，而反一再吃泻药，“二三下之”嘛，到四五天的时候了，泻下两三天，接着不就是四五天嘛，“柴胡证仍在者”，可见经过十余日的时候柴胡汤证就发现了。
也就是说太阳病在十余日的时候，已经传入少阳而发生柴胡证了，这个大夫不知道用柴胡汤，反二三下之。那么下后，到第四天、第五天了，柴胡证还不差，没因下而罢，仍然存在，这个时候呢先与小柴胡汤，还是柴胡证嘛。
但是由于误下，把半表半里的邪，大部分都引入到里去了，病于里了，所以表有邪，你吃泻药虚其里，中医讲这句话嘛，“邪之所凑，其气必虚”，里虚了，表邪也趁里虚而入里。半表半里少阳病，在半表半里，没到胃肠里头呢，吃泻药，也虚其里，半表半里之邪也陷于里，这个就是的。
虽然柴胡证仍在，但是已经病于里了。先与小柴胡汤，呕不止，心下急，心下就是胃这块，胃这块儿实得厉害，心下坚痛，又硬又疼，甚至于不可触按，那是胃实得厉害。心下急就是觉得这块痞塞不通，痞塞，急。急这个字，急是紧啊，里头没有地方，感觉外边急。
这个急呀就是不通，觉着这个地方小，不宽快，就像挺肥个人穿个小衣裳，紧，不宽绰，所以叫做心下急，也就是里实比轻微的，不到大承气汤心下硬还疼的程度，只是心下急而已。
“郁郁微烦”，也不像阳明病那个烦躁得厉害，郁郁也就是默然，烦得不太重，说明这个病陷于里，里不是那么实，所以不用承气汤。
“为未解”，虽然与小柴胡汤，旁的证都解了，“呕不止，心下急”还存在，这个病还是没好呢，应该与大柴胡汤，下之就好了。这就是半表半里由于吃泻药，而又病于里，就是少阳阳明并病。
那么为什么吃小柴胡汤而呕不止呢？大柴胡汤这个呕比小柴胡汤这个呕原因更复杂。
小柴胡汤这个呕只是胃里头有停饮而已，有热激动胃里头的停水，所以往上逆呕。
大柴胡汤两个问题，一个与小柴胡汤这个原因同时存在，另一个关键是大便下不去，气不得下行，都往上攻，所以心下急呢，这个呕只是用半夏、生姜是不行的，你还得想办法通大便，导气下行，呕才能除。所以大柴胡汤与小柴胡汤都有呕，但是大柴胡汤这个呕用小柴胡汤不行，呕不止，因为心下急解决不了，非用枳实、大黄不行。
本来是小柴胡汤证，由于大夫误治，二三下之，把邪引到里头去了，小柴胡汤证还存在，但是大柴胡汤证已经就有了，所以吃小柴胡汤那是对的，不是错误，但是由于呕不止，心下急，这还有一半没治，还得吃大柴胡汤泻下就好了。
大柴胡汤与小柴胡汤的药物组成是不同的，大柴胡汤把人参去了。由于呕得厉害，生姜加量了，生姜是 5 两呀。由于心下急，他搁枳实、芍药，芍药也有点缓下的作用。应该有大黄，这个书上大黄没搁，不对，有大黄，大黄2两，应该有。
在小柴胡汤这个阶段，病由表往里传，就因为里虚，血弱气尽，所以加人参。加人参两种意思，一个由于里虚，加人参使病不能再往里传，同时也扶助正气驱邪。
大柴胡汤就不然了，病已经进到里头去了，里实了，里实是病实了，这个时候你再补里不行了，你补里，就是关门抓贼，你得想法去病了，病在那块你补那块就不行了，所以非去病不可，人参反倒碍事了，不能搁。
他搁枳实、大黄、芍药，这是必要的。那个地方虚，邪没到你要补，邪已经来了，成实了，你非驱邪不可，那你还补什么，越补病越实，那就坏了。所以大小柴胡汤的药物不同，主证则各异。
小柴胡汤这个阶段，胃里头一点病没有，邪没进到胃里头去，那么加强胃气，使得邪不往里头波及，而且扶正以去邪，那是对的。
邪已入于里了，你再补里就坏了，补里也是补邪了，所以这阵儿非去邪不可。邪去了，病治了。
所以这个表证，表实的非攻表不可，不能用补药，这个我亲身遇到过，这也是年头很多了，也是个挺有名的名医呢，遇到一个咱们现在说就是温病啊，那热得很，他给人吃的银翘散这类的药，同时给加鲜生地。北京早先有个陋习，爱用鲜生地这个药，说解热。它是补药啊，是强壮性的一种寒性解热药，这个表实证的时候你搁上就不行，后来这个病得相当得重，就这个生地，他用得相当的重，用了8钱吧，我记得，后来我给看的。
所以表实，你攻表，补药是用不得的。里实，病实于里，也不能够补，所以里实证这个实都是这么实的。病实人虚，这就坏了。补，这个病不受补。攻病，人受不了了，这要死人。
阳明病，病实，一攻就好，怕在哪呢？怕人虚，人虚得厉害了，那你动不得手了，所以阳明病有急下证嘛。这个病来得非常的猛劲，非及时攻下不可，稍一延误，这个人体力虚衰得厉害，这个病来得非常的猛，这就是不能救治了，你再攻人受不了，这后头讲的。
大柴胡汤为什么不搁人参呢？搁不得。这个贼进屋子了，你把贼得撵出去，关上门子还行嘛？关上门好，它和你拼了。这是用药的一种规则呀，你看古人这个方剂就明白了。