早读 | 史上最全：梗死相关动脉的心电图判读，收藏起来！
众所周知，心电图上心肌缺血的表现主要观察ST段的改变。那么，根据心电图表现如何判断AMI的梗死相关动脉？一起学习！
01
基本概念：
图1.心肌缺血ST段改变
图2.ST段偏移分型
图3.ST段下移心电图表现
其中缺血性ST段改变多见于水平型、下斜型ST段下移以及弓背向上的ST段抬高。
观察ST段改变的测量点：
E点：等电位点，PR段中点
J点：QRS波与ST段交点
L点：ST段测量点，常取J点后80ms或50ms
图4.测量点标识
02
经典冠脉支配区域
图5.不同导联对应的心室壁
03
心电图表现判断AMI的梗死相关动脉
1、左主干（LM）病变心电图特征
例1：
图A未发病时 图B胸痛发作时
图B 为胸痛发作时心电图表现，窦性心律，心率为100次/分，I、aVL导联ST段压低0.05-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.05-0.35mV，V2-V6导联压低0.25-0.40mV，aVR导联ST段抬高约0.40mV，STII压低程度>STI，胸导ST下移明显的导联在V5-V6，STaVR↑>STV1↑，病变广泛。
例2：
图6图7.左主干病变心电图及冠脉造影结果
心电图可见V1-V4、I、aVL导联ST段抬高提示前壁、高侧壁心梗，aVL、aVR导联PR段抬高超过0.5mV，提示合并左房心肌梗死：经造影证实左主干病变
①aVR导联ST段抬高>1mm，V1导联也出现ST段抬高但抬高程度aVR>V1
②V4~6导联ST段压低≥2mm，其中胸导中V4压低最明显最常见（缺血中心区）
③Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低≥1mm，ST段压低Ⅱ导联>Ⅲ导联
④ST段压低导联数≥5个，无Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高
2、左前降支起始部位闭塞的心电图改变
间壁（V1-V2）、前壁（V3-V4）、前间壁（V1-V4）、侧壁（I、aVL、V5-V6）、前侧壁（I、aVL、V3-V6）、高侧壁（I、aVL）、广泛前壁（I、aVL、V1-V6），个别病人还可合并下壁心肌梗死。
图8图9.前降支起始闭塞病变心电图及冠脉造影结果
3、左前降支闭塞于第1间隔支近段
（1）合并完全性右束支传导阻滞：由于右束支由左前降支的间隔支供血，急性前壁心肌梗死的患者当合并新出现的完全性右束支传导阻滞，应高度怀疑是左前降支在发出第1间隔支近段闭塞
（2）aVR导联的ST段抬高：由间隔支闭塞使心室基底部坏死导致，但由于梗死范围较大，可累及左室下侧壁，其镜像性ST段下移可掩盖aVR导联的ST段抬高
（3）V1导联的ST段抬高明显：提示室间隔严重缺血，说明右冠圆锥支较小
（4）V5导联的ST段降低：为前间隔心底部损伤所致ST段抬高的镜像改变
4、左前降支中段闭塞（于第1间隔支和第1对角支远端）
有时在以前壁导联ST段抬高为主的同时出现下壁导联的ST段抬高，出现这种情况多由前降支较大，绕过心尖支配下壁，发生闭塞时同时引起下壁的ST段抬高；由左前降支和右冠同时闭塞的情况临床上很少见。
5、左回旋支闭塞的心电图改变
在下壁心肌梗死时，绝大多数（80％）由右冠闭塞所致，也可以是左冠回旋支闭塞所致（如果有V5、V6、aVL等侧壁导联的ST段抬高，而I导无ST段改变，则提示为左冠回旋支闭塞），极少数由左冠前降支闭塞所致。
当III导ST段的抬高与V3导联ST段降低的比值：
①＜0.5，提示左冠回旋支闭塞；
②>1.2时提示右冠近端闭塞；
③数值在两者之间，提示在右冠远端闭塞
6、右冠脉闭塞的心电图改变
右冠闭塞发生右室梗死可以出现V1-V4导联的ST段抬高，其特点有：
①一般与下壁梗死同时存在；
②V3R、V4R导联的ST段抬高及病理性Q波；
③V1-V4导联的ST段抬高轻微，V2-V4导联很少出现病理性Q波；
④ST段恢复的顺序是从V1到V4（而前壁梗死为从V4到V1），有时与左前降支闭塞引起的心肌梗死相似。
图16图17.右冠近段闭塞心电图及冠脉造影结果