【经典】《脾胃论》中李东垣结合时令运用风药特点分析
《脾胃论》集中地展现了金元四大家之一李东垣的学术理论，从这本书中，我们不仅能看到李东垣对脾胃的重视，更能鲜明地看见李氏独到的遣方用药理论，尤其是李氏对于风药的精妙认识与应用，为很多后世医家所称道并学习。而根据时令特点调整遣方用药也是李氏一直强调的，本文就李氏如何结合时令特点运用风药进行简要讨论。
李氏所谓风药，当指气味轻薄，具有升发开散之性的药物，如升麻、柴胡、防风、羌活之类。李氏结合时令运用风药的基本原则就是要遵从四时的自然规律。《脾胃论·脾胃将理法》中说：“《内经》：必先岁气，毋伐天和，是为至治。又曰：无违时，无伐化。又曰：无伐生生之气。皆此常道也。”[1]李氏认为用药要依据时令特点，因时制宜，才能不违反自然，不损伤人体生生之气，否则不仅不能治好疾病，反而可能使疾病病机发生更不利于人体的变化。
李氏所考虑的时令特点主要包括以下几个方面。不同时令其气候寒热的特点不同：春温，夏热，长夏湿，秋燥，冬寒；不同时令的升降浮沉特点不同：春气升，夏气浮，秋气降，冬气沉；时令与脏器的五行对应关系不同：春主肝属木，夏主心属火，长夏主脾主土，秋主肺属金，冬主肾属水。不同的气候寒热特点和升降浮沉特点既影响着人体的正气变化也影响着邪气的性质。用药之时既要根据时令气候特点审查邪气，也要注意不伐伤正气。同时，考虑所用药物的气味所归属的五行与时令主气的对应情况，以求最好的治疗效果。
春季象风木，其气主升，春季的主要气候特点是气温逐渐回暖，多有风且有时伴有雨水。受此影响，人在春季寒热交替的时令气候影响下，感受邪气时，最容易遭受的就是风寒之邪的侵袭[2]。而素体脾胃虚弱，清阳不升，精微不布，卫外不固者，常易感受风邪，致头痛发热、微恶风寒、短气乏力等。此时，主要搭配轻清升散，能走行于体表、行春天升发之令的风药，如升麻、柴胡、羌活、防风等。一者可以借风药辛温升散之力解表退热，发散邪气；二者还能借风药升发阳气，引脾胃清气上升，协助黄芪、人参之类补中益气，健脾升阳。正如《脾胃论·脾胃胜衰论》中说：“……味薄风药升发，以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣。”[1]在李氏《脾胃论》经典方“补中益气汤”中，配伍了升麻、柴胡，若“风湿相搏”，感受湿邪较重，又加入羌活、防风、藁本。升麻引胃气上腾，柴胡引清气上升，共奏升阳之效。羌活、防风、藁本既能帮助发散湿邪，又能协助升举阳气。《脾胃论》另一经典方“通气防风汤”中，针对素体元气不足，春季外感风寒，闭郁肌表，升降失调，小便不利，用升麻、柴胡、羌活、防风、藁本一方面解表散寒，另一方面升阳解郁，协助青皮等调畅脾胃气机，恢复脾胃之气，以顺应春季生长升发之机。
同时，春季运用风药其用量可稍大。如通气防风汤中升麻、柴胡用量均为1钱（3 g），与《脾胃论》中其他使用了升麻、柴胡的方剂相比，用量稍大。虽说，李氏认为运用风药当量小，因为风药的辛燥升散之性会进一步克伐人体正气。但春季生长升发之气盛，人体与之相应，元气不损，则可以稍加风药用量。而且春季风邪易袭人体，或夹寒夹湿，风药量过小则不足以祛除外邪。
夏季炎热多雨，气候潮湿，万物生长迅速，阳气颇盛，长夏万物生长到达顶峰，即将成熟，雨水充沛。在这种环境条件下，人最容易感受的就是暑热湿邪。若此时伤于饮食劳倦等，元气亏损，脾失健运，卫阳不足，腠理开泄，暑热湿邪更易侵袭人体，湿热交蒸，脾胃更虚，则不能正常升降。与春季不同，此时多以能入阳明、少阳经的风药与能入太阴经的苍术、白术等相配伍，以引领气机，升阳除湿，清降暑热。清阳得升则浊气自降，脾胃升降的功能得以恢复，并且还能发散体内的暑热湿邪。如李氏在针对素体脾胃内伤，长夏感受外邪，湿热留恋人体，蒙蔽三焦所使用的“清暑益气汤”中，配伍了升麻与葛根，依据其学生王好古所著《汤液本草》所引用李氏的观点来看，升麻与葛根皆是入阳明经之药，它们既能升发脾胃阳气上行以恢复脾胃气机，又能发散暑热湿邪[3]。而在针对肺脾亏虚，暑天外感暑热，耗气伤阴，阴火内生所使用的“黄芪人参汤”中，同样也配伍了升麻以升举阳气，使脾胃升降复常。若长夏湿热交蒸，四肢痿软不用，李氏所用的“清燥汤”中也配伍了少量升麻与柴胡，升麻、柴胡二者一升胃气，一升少阳清气，相须为用，对脾胃内伤所致的阳气不升，暑热不降最为适宜[4]。脾胃功能的正常发挥，有赖于肝胆之气的升发，肝胆条达则脾气中和[5]。
与春季使用风药祛除表邪兼以升阳不同，夏季与长夏，暑热、湿热之邪不在体表，多留滞于体内三焦，故不用羌活、独活之类，且风药用量相对较小，味数也少。夏天天气炎热，汗出较多，发散之力本强，中气为虚，若再用风药，发散则更耗真气[6]。在李氏的用药思想中，葛根、升麻等能入阳明经的风药更能针对脾胃亏虚，湿热困于脾胃而导致的升降失常。《汤液本草》中引用李氏说法：“若初病太阳证便服升麻、葛根，发出阳明经汗，或失之过，阳明经燥，太阳经不可解，必传阳明矣。”[5]从这句话不难看出，李氏对于风药的运用具有一定的层次性，而这种层次性便是春季与夏季运用风药的最大不同。
秋季气候由湿热渐渐转为凉燥，万物收成，阳气内敛沉降，趋于平静。若长夏湿热少退，余热未清，余湿不尽，脾胃功能没有恢复，秋季之时又感受秋燥寒凉的邪气，秋凉外束，阳气降而不升，郁而化热，湿热不散。此时，可以配伍一些既能解表，同时升阳除湿之力较强的温燥风药如防风、羌活等，既能宣散外郁之寒凉，又能开泄燥结之气，并且风能胜湿，有助于祛除内滞之湿热。《脾胃论·脾胃将理法》云：“秋月有疾加温气药”[1]，说的就是此理。
《脾胃论》的“升阳益胃汤”即是针对秋季湿热未退，秋凉外束，脾虚肺郁的病机。其药物组成：黄芪、半夏、人参、炙甘草、独活、防风、白芍、羌活、橘皮、茯苓、柴胡、泽泻、白术、黄连。方中用防风、羌活、独活开散腠理，解除外郁，还能升举脾胃阳气，并能除湿。《汤液本草》中称防风为祛湿之仙药，羌活、独活能治风、燥湿[7]。
冬季气候最为寒冷，万物凋零，肃杀萧寂，冬主闭藏。在人体，阳气顺应自然规律也沉降闭藏。由于气候原因，人往往易遭受寒邪的侵袭，特别对于素体脾胃不足之人，外寒交杂内寒，变生诸多病症。此时，李氏多于立方之中用药力较强的辛温风药快速祛散外寒，发散郁热，并升举中阳，恢复脾胃升降功能。
若冬季外感寒邪，脾胃虚弱，气阴两虚，李氏用“麻黄人参芍药汤”治疗。方中用麻黄、桂枝与人参、麦冬、当归、黄芪等补中益气药物配伍，麻黄、桂枝都是辛温之力较为峻猛的风药，能入膀胱经解表散寒，冬季肾水主令，故对冬季外感寒邪更有针对性。冬季寒气盛，阳气衰少，卫外不固，则寒闭愈紧，故应用发散之力较强的风药才能迅速祛除外邪，但是注意必须要以配伍补益药为主，避免更加克伐正气。
若冬季严寒侵袭，其人素体脾肾阳虚，导致肾间阴火上冲，上热若火，下寒如冰。李氏针对此病创立“神圣复气汤”，方中配伍用多味风药：防风、升麻、藁本、柴胡、羌活、细辛、川穹、蔓荆子。升麻、柴胡能升举清阳，恢复脾胃气机；羌活、防风、藁本等能祛散外束之寒邪，解除上焦郁闭之热；细辛、蔓荆子、川芎共用活血散寒治诸经头痛。
冬季外感寒邪，脾胃内伤，邪盛正虚，邪气郁闭留恋难去，故在补益正气的同时需及时快速祛除外寒，以防里应外合，变生更加复杂难治的病症。李氏或用药力峻猛之辛温发散风药或共用多味风药以入诸经速散表寒，同时必须补益人体正气，不令有虚虚之过。
李氏对于风药的使用具有明显的时令特点，用药根据时令的气候、升降浮沉特点以及时令与脏腑的对应关系。春季，针对阳气始生，气候寒热变化较大，人易伤于风寒的特点，多用升麻、柴胡、防风、羌活、藁本等既能解表散邪又能升发阳气的风药，且用量相对较大；夏季与长夏，人易感暑热湿邪，故多用能入阳明、少阳经的风药，如升麻、葛根、柴胡等，与入太阴经的苍术、白术等相配伍，以引领气机，升阳除湿，清降暑热，且药量与味数均较少；秋季，人多外感凉燥，体内又湿热未尽，秋燥外束，湿热内郁，此时多用除湿之力较强的温燥风药如防风、羌活、独活等，既能宣散外郁之寒凉，又能开泄燥结，并能除湿。冬季，素体虚弱之人，被寒邪侵犯，多用麻黄、桂枝等辛温之力较强的风药或同用多味风药与补益药配伍以速散表寒，提升正气，防止病情进一步恶化。
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[1] 李东垣.脾胃论[M].靳国印，校注.北京：中国医药科技出版社，2011.
[2] 金钊.李杲《脾胃论》结合时令用药心法研究[D].成都：成都中医药大学，2009.
[3] 胡臻，董飞侠.李东垣升阳风药的配伍规律及临床意义[J].中华中医药学刊，2006，24(10)：1811-1812.
[4] 吕光耀，张新春，周光，等.李东垣风药应用中升麻与柴胡配伍特色分析[J].山西中医，2009，25(8)：37-38.
[5] 俞屹婷，王东军，顾超，等.浅论李东垣对风药升散之性的认识[J].浙江中医杂志，2016，51(7)：473-474.
[6] 李颖飞，龚雨萍.从李东垣《脾胃论》探讨“风药”的运用[J].江苏中医药，2016，48(7)：66-68.
[7] 王好古.汤液本草[M].张永鹏，校注.北京：中国医药科技出版社，2011.
