外感表解而热不退医案 – 经方派

贺某，男，8岁，初诊日期1965年10月23日，感冒发热一周，每日上午11点半出现发热（T38℃左右），汗出，至夜12点后烧自退，饮食精神好，大便隔一二日一行，他无不适。舌苔白润，脉虚数。

辨六经为太阳病，辨方证为桂枝汤方证：桂枝9g 白芍9g 生姜9g 大枣四枚 炙甘草6g。

结果：上药服二剂，上午已无发热，下午1点后尚有低热（T37.2℃～37.5℃），舌苔薄黄，脉尚稍数，与桂枝汤合小柴胡汤加生石膏三剂，诸症解。（冯世纶.中国百年百名中医临床家丛书·经方专家卷·胡希恕<第二版>.中国中医药出版社，2013）

按语：患儿感冒持续一周未愈，近午而起，午夜自退，一般情况尚可。无阴证表现，同时也无口苦咽干、渴饮汗出等不适，很容易判断属太阳表证。

关键其热势特点是定时而作，在仲景书中定时发热的，还有几类情况，如少阳病有寒热往来，阳明病里实热结是日晡所剧，湿郁在表化热之麻黄杏仁薏苡甘草汤证“病者，一身尽疼，日晡所剧者”，瘀血发热之温经汤证“暮即发热”，虚劳发热之“食已发热，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也”，女劳疸之“额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸。”

上述仅举其大概，而每一类定时发热又都有其相关的证候特点，在此不作展开。在《伤寒论》54条“病人脏无他病，时发热自汗出者”，正是由于营卫不和、表虚不固所致。胡希恕先生曾指出，气血言其体，营卫言其用，并曾专门引《素问·评热病论》论“阴阳交”一段文字阐述谷气（精气）与邪气交争的辨证关系，这段文字详见桂枝汤方证“条文解读”部分。

据证予桂枝汤二剂。在《伤寒论》54条中还有一段话，就是服药时间的问题，叫“先其时发汗则愈”，本案虽未直接记录，但应是按照大论用法，胡希恕先生在讲解54条时专门强调过，大概是是在发热前两个小时服药。

服桂枝汤二剂后，热势趋平而仍有，时间也改为下午，仍是定时发热，我们可以排除上述分析的其它几类情况，在这里以桂枝汤合小柴胡加生石膏，主要基于两点考虑：一，《伤寒论》97条讲“血弱气尽，腠理开，邪气引入，与正气相抟……”，患儿已反复发热近一周，脉见虚数，营卫不足，患儿未必能准确表达口苦咽干等不适，但邪热入里的可能是不可忽视的；二，胡希恕先生对小柴胡加生石膏汤方证有着深刻体会，有其丰富的临床经验！于小柴胡汤加生石膏45～90克，煎服法同原方。

此为日常应用的良方，小柴胡汤证而口干舌燥者即可用之。外感表解而热不退多现本方证。发热、不欲食而口苦、头痛者，本方有捷效。肺炎汗出而喘，若有柴胡证，不可与麻杏石甘汤，宜本方，尤其小儿肺炎更多本方证，宜注意。他如腮腺炎、淋巴腺炎、乳腺炎及睾丸炎等均有奇效。”

摘自《经方医学讲义》