『名医经验』刘沈林运用辛开苦降法治疗消化系统疾病经验
刘沈林教授师承吴门医派，兼蓄孟河余韵，对消化系统疾病的辨证论治造诣颇深。刘师临证善用经方、圆机活法，多方组合、多法组方，如常用酸甘化阴法、辛凉濡润法、辛开苦降法等精心配伍，病证结合，屡起沉疴顽疾。吾有幸师从刘教授，受益匪浅。现将刘师运用辛开苦降法治疗消化系统疾病的临床经验介绍如下。
1寒热错杂证
患者主要表现为胃脘部疼痛痞胀，伴有恶心呕吐，或肠鸣泄泻，口渴而冷饮不舒，苔白罩黄或边尖露红，脉细弦。治当清胃泄热、温中散寒。临证可用半夏泻心汤合乌梅丸。半夏泻心汤集辛开苦降、寒热补泻于一体，方中半夏、干姜味辛性温，行走散通，可助脾气上升，相须为君，以辛助辛，辟阴通阳，开泄湿浊，通畅气机：辅以黄芩、黄连苦寒沉降，下气燥湿，两药寒凉，既可遏制辛燥之品化热之势，又可救弊于已成，清泻湿热内蕴中焦之证，且黄连配干姜能泻能开，黄连清泻邪热为主，配干姜直入中焦，于清泻中卫护中阳，且又借宣开湿邪之机达热于外，使热从中散，胃阳旋转而无助湿留热之弊，如叶天士所谓“湿热非苦辛寒不解”。半夏、干姜、黄芩、黄连四药相合，辛开苦降，燥湿和胃，协同燮理中焦。且在重剂祛邪的同时，兼以扶正补虚、顾护胃气，即以人参、甘草、大枣为佐使，补中和胃健脾，恢复受损之胃气。全方配伍，辛开苦降甘调，泻不伤正，补不滞中，可使气机通畅，升降复其司职，清浊归还本位。
案例1：患者，女，42岁，2009年7月1日初诊。胃脘部嘈杂不适，返酸，嗳气，心下胀满，多食及食冷后腹胀明显，睡眠多梦，舌淡，苔薄白，脉细濡。辨证为寒热错杂，治拟降逆和胃、平调寒热、散结除痞。药用：法半夏10 g，黄连3 g，黄芩10 g，干姜6 g，大枣10 g，党参10 g，茯苓15 g，生姜5 g，紫苏梗1 g，炒枳壳10 g，炒麦芽15 g，蒲公英15 g，甘草5 g。每日1剂，水煎服。服7剂后，患者诸症明显减轻。
按：本案患者心下胀满、食后胀甚，为脾胃气虚不能运化，遇寒加重，食冷不舒；中焦气机不舒，郁而化热，故胃脘部嘈杂、吞酸；气机升降失常，故见嗳气、心下胀满。辨证为寒热错杂之痞证，治用半夏泻心汤加茯苓、生姜、紫苏梗、枳壳温中理气，起到标本兼治的作用。
案例2：患者，男，45岁，2009年5月27日初诊。腹痛、腹泻2年余，西医诊断为慢性溃疡性结肠炎，大便每日3～5次、为黏液状稀便，胃脘胀痛，腹部畏寒明显，肠鸣，矢气痛缓，伴精神倦怠，形体消瘦，心中烦热，常自汗出，舌质淡红，苔薄白，脉细数。证属上热下寒，寒热错杂，久泻脾阳已虚，积滞未净，治拟寒温并调、消导积滞。药用：制乌梅5 g，炒党参15 g，炒白术15 g，炮姜炭3 g，细辛3 g，黄柏6 g，黄连3 g，制附片10 g，当归10 g，陈皮6 g，乌药10 g，炒防风10 g，诃子6 g，甘草5 g。药进7剂，腹痛减轻，便次减少。
患者服药14剂后，大便成形，每日1～2次，腹痛基本消失，稍有腹胀，继以参苓白术散加减巩固。
按：久泻患者，阳气亏耗较甚，临床虽寒热错杂，但阳虚寒湿尤应重视。对此，刘师常用乌梅丸治之。乌梅丸适于寒热错杂、虚实相兼、肝脾(胃)失和、气机逆乱之证。寓寒温于一方，相反相成，以纠正寒热的两极变异，调畅气机，恢复冲和。乌梅丸为“寒热并用，温清结合、敛肝固涩”之代表方，与本案病机相符，故效若桴鼓。
2痰(湿)热互结证
患者主要表现为胃脘部痞满闷胀，或脘腹疼痛，伴有呕吐痰涎，口中腻浊，或口苦而黏，或身热，大便或溏或秘，舌苔黄腻，脉弦滑或濡数。治当清热与化痰(燥湿)并施。对此类病证，刘师常仿小陷胸汤或连朴饮化裁，取黄连与厚朴、半夏相伍以疏通气机、清化痰热。湿热交蒸，阻于胃腑，则中焦痞塞不通，胃气升降失常。只有把疏通气机、恢复升降功能与清热泻火有机结合起来，才能获得良效。黄连苦寒，具清热泻火燥湿之功，善清泻中州湿热，但其性寒，守而不走，故伍以苦辛甘温之厚朴，以宣化散满、导滞下行之用，相辅相成而达宣降通泄之功。半夏辛温，降逆和胃、散结除痞，善燥化痰湿，与黄连合用，辛开苦降，清热化痰开结，善治痰热内阻，对除心下之痞实、清心下之痰结尤为适宜。
案例3：患者，男，50岁，2009年6月3日初诊。胃脘疼痛2年余，反复发作，时轻时重，胃镜示慢性浅表性胃炎。近3 d胃痛明显加重。刻下：胃脘部灼热饱满闷痛，两胁胀满不舒，口中腻浊，噫气泛恶，每于饮食后疼痛加重，口苦咽干，大便干结。患者平素喜食辛辣，嗜烟酒，性情急躁，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。证属痰热湿浊互结，气机不畅，治拟清热化痰、调畅气机，取苦降辛通法。药用：瓜蒌15 g，法半夏10 g，黄连9 g，吴茱萸2 g，枳实10 g，厚朴6 g，蒲公英10 g，川楝子10 g，茯苓15 g，紫苏梗10 g，竹茹10 g，莱菔子10 g，炙鸡内金10 g。每日1剂，水煎服。连用14剂后，胃脘部疼痛消失，大便通畅。
按：本案以清热与化痰并施，仿小陷胸汤方意，用黄连、法半夏辛苦相合，清热化痰开结：患者胃脘饱满闷痛，噫气泛恶，为痰热夹食，故以枳实、莱菔子、鸡金消食化痰导滞。
3肝胃郁热证
患者常表现为脘胁疼痛，心下痞胀，噫气，干呕恶心，嘈杂，心烦，口千口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦。治应在清泻胃热基础上，配合辛味药升散郁火。刘师常取丹溪左金丸为主施治。《删补名医方论》谓左金丸“此泻肝火之正剂……左金丸独用黄连为君，从实则泻其子之法，以直折其上炎之势；吴茱萸从类相求，引热下行，并以辛燥开其肝郁，惩其悍性，故以为佐。然必木气实而土不虚者，庶可相宜”。方中以黄连之苦寒清心泻火，间接泻肝经横逆之火，即“实则泻其子”之意。心火得降则不刑金，金旺则能制木。黄连又善清胃热，胃火得降，则胃气和顺，对肝胃郁热之呕逆、吞酸尤为适宜。盖肝经郁火，纯用苦降，恐郁结不开，故少予辛热疏利之吴茱萸以为反佐，辛能制酸，热可制寒，少投辛热疏利之品于大剂苦寒之中，非但不会助热，且可使肝气条达，郁结得开，郁开则火能速降，相反相成。吴茱萸下气最速，又助黄连和胃降逆而止呕吐，其性辛热可制黄连之苦寒，相伍使用泻火而无凉遏之弊。黄连与吴茱萸，一寒一热，寒热并投，苦降辛开，有直达肝经、清泻肝火、开泄肝气、令热从下达的作用。虽日治肝，而心、肺、胃兼顾，使肝火得清、胃气得降，而诸症自除。
案例4：患者，女，64岁，咽喉部烧灼感伴嗳气返酸10年，口干苦，胃脘胀痛，食纳一般，二便尚可，夜寐不安，性情急躁，身体下半部发凉。西医诊断为反流性食道炎，常用阿莫西林、甲氰咪胍、洛赛克等治疗，无明显好转，症状时轻时重。查：舌红，少苔，脉弦细。治拟降逆和胃、苦泻辛开。药用：黄连3 g，吴茱萸3g法半夏10 g，陈皮6 g，茯苓15 g，佛手10 g，香橼皮10 g，旋覆花(包煎)10 g，代赭石(先煎)15 g，煅瓦楞粉(包煎)30 g，紫苏梗10 g，制乌梅5 g，白芍10 g，蒲公英15 g，甘草5 g。每日1剂，水煎服。服药7剂后，患者嗳气返酸明显减少，仍食纳不馨，上方加炒谷芽15 g、炙鸡内金10 g。继服14剂后，诸症改善。
按：本案患者咽喉部烧灼伴口苦，返酸，嗳气，证属肝胃不和，郁而化热。方用黄连温胆汤合左金丸、旋覆代赭汤加减，刘师“忌刚用柔”，又选佛手、香橡皮理气不伤阴。全方共奏疏肝清热、降逆和胃、理气和胃之功。
4讨论
4．1关于辛开苦降法
辛开苦降法又名苦降辛通法，是将苦寒与辛温两种不同性味与功能的药物相互配伍合用的一种方法。辛开苦降法作为中医治法的重要组成部分，其运用可追溯至《内经》。《素问·至真要大论篇》日：“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之，湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛。”强调应注意药物的趋向性能。《素问·阴阳应象大论篇》“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”是其最早的理论基础。《伤寒论》泻心汤及其类方的广泛运用和临床效验为后世的发展树立了典范。此后成无己、尤在泾等在诠释半夏泻心汤时对辛开苦降有关内容进行过论述，特别是明代医家张秉承明确指出半夏泻心汤中黄芩、黄连与干姜的配伍是“一升一降，一苦一辛”，对辛开苦降法的实质已有所论及。而辛开苦降法的明确提出，当首推叶天士。叶氏继承前贤经验，在《临证指南医案》中提出“微苦以清降，微辛以宣通”的论点，认识到辛苦合用则“苦寒能清热除湿”，“辛通能开气泄浊”，并在辛开苦降法原则指导下化裁出多个治疗脾胃及湿热诸疾的泻心汤类方。继之，吴鞠通也认识到“非苦无能胜湿，非辛无能通利邪气”，提出了“苦与辛合能降能通”的论点，揭示了辛开苦降法的实质内涵。至此，辛开苦降法的确立日臻完善。
4．2药义分析
4．2．1 调整气机升降苦寒药性主泄降，寒能清泄胃热、郁火，苦能泄痞健胃；辛温药性主宣通，辛能理气开痞健胃，温能宣阳散寒。苦辛合用，清热和胃、顺气降逆，使中焦痞结得开，痛呕能平，气机升降得和。刘师从肺治秘的一味常用药紫菀，辛苦温，集辛开苦降于一身。《本草从新》载紫菀“苦能下达，辛可益金……虽入至高，善于达下”，其通便作用正与其清肺气(辛开)推动大肠传导(苦降)，调整气机升降有关。
4．2．2相互制约偏性苦寒太过，寒凉冰伏之性每易戕伤脾胃阳气；辛温燥烈，往往助热生火伤阴。二者相伍，辛温可制苦寒之偏性，苦寒能制辛温之燥烈。
4．2．3反佐从治 在用大剂热药或寒药治疗寒证或热证时，根据“从治”之意，反佐少许相反性能的寒药或热药作为引导，以防格拒发生。如火热上冲的呕吐，纯投苦寒而吐逆不下者，反佐辛通，每能取效。中药的炮制，姜汁炒黄连或栀子即有寓辛于苦之意。刘师临证常用的苦寒类药有黄连、黄芩、栀子、大黄等，这几味药虽都有清热泄痞的作用，但又各有特性。黄连、黄芩性燥，栀子、大黄性润；黄连、黄芩清热燥湿，苦而性滞，寒而气燥，守而不走；栀子清胃降火、散郁除烦，导热下行；大黄清热泻火、下滞破结，走而不守。因此，湿火见口苦黏、苔黄腻，一般用黄连、黄芩；郁火见口干渴、苔薄黄、舌质红，宜用栀子；有形热结，脘腹痞痛拒按，苔黄，当取大黄。常用的辛温类药有附子、干姜、桂枝、吴茱萸、厚朴、法半夏、紫苏梗等。其中附子、干姜、桂枝温中散寒，以寒热错杂者为宜；吴茱萸温中利气，入肝解郁，主治肝胃郁火上逆；厚朴燥湿宽中，主治湿热中阻；法半夏化痰和胃，以痰热交结者最合；紫苏梗理气解郁，适用于胃热气滞。以上两类药物，根据其特性分别选用，或同时选用2～3种协同增效。
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