麻黄与石膏的配比决定该方的作用方向

越婢加术汤(《金匮要略》)

[组成]麻黄10g 石膏30g 生姜10g 甘草6g 大枣15枚 白术12g

[主治]水肿初起,发热咳嗽,尿少,浮肿,浮肿以面部、眼下及两下肢较甚。

[证析]水肿是本方主证;肺失宣降,水湿停滞是本证病机;起病急、先从上部肿起是其辨证依据。肺气以宣降为顺,通过肺的宣降以敷布津液,通调水道。此证初起发热继见浮肿,自然不是脾肾功能不足,而是肺的宣降失常,水道壅阻,肺病及肾,水泛为肿。

[病机]肺失宣降,水湿停滞。

[治法]宣肺行水法。

[方义]《金匮要略》对水肿的治疗,提出了“诸有水者腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈”的治疗原则。此方有宣肺发汗之功也有宣肺行水作用,体现了发汗利水两种治法合二为一的结构。方中麻黄有宣降肺气,发汗解表,利尿行水三大功效。通过发汗作用,可使腠理开泄而令水从汗孔外出;通过开宣肺气,可启上闸而令水道通调;通过利水作用,可使体内积水从小便而去。生姜温胃散水,使胃能“游溢精气,上输于脾”;白术输转脾精使“脾能散精,上归于肺”;然后通过麻黄宣肺利水作用,而使水液能够外出于皮毛,下输于肾系,用石膏有制约麻黄,不使过汗之意;用甘草、大枣,有和中护胃之功。合而用之,能呈肺脾同治,宣肺行水之效。

《金匮要略〉用本方治疗“里水”水肿。《医宗金鉴》认为里字当是皮字之误,并谓“且有里水而用麻黄之理”,一般认为本方是通过麻黄发汗宣肺达到治疗水肿的目的。但从临床观察结果,本方治疗水肿既发挥了麻黄的发汗和宣肺作用也利用了麻黄的利水作用。我院64级同学在泸州医专实习时,曾用本方治疗17例小儿急性肾小球肾炎,并作了系统观察,患儿在服用本方以后尿量大增,水肿很快消失,据此,本方治疗水肿,主要是通过麻黄的利水作用排除体内积水,《金匮要略》认为是治里水的方剂,无疑是正确的。但本方也有发汗作用。我院72级同学在攀枝花市工作时,以本方治疗30余例急性肾炎,观察结果,患者服用本方以后,既要出汗,也要增加尿量。上述观察出现两种结果,有的只有利尿之功而未见有发汗作用,有的既要出汗也要增加尿量,那么关键何在?关键在于麻黄与石膏的用量。若石膏之量仅大于麻黄两倍以下则既要出汗,也要利水;若石膏之量比麻黄大两倍以上,则不出汗而唯存宣肺行水之功。故此方用石膏是抑制麻黄的发汗作用。

还有一点值得注意,此证西医已明白无误地诊断为急性肾小球肾炎,中医却从肺治,所治病位截然不同,却能收到满意疗效,似乎不可思议。其实,中医认为少阳三焦是通联肺肾的水道。此证是由肺失宣降引起水道失调,由水道失调引起肾脏发生病变,根据治病求本原则,仍然从肺施治,是完全正确的。若从西医角度来看,本方却体现了下病治上的原则。通过此方也可受到启示:中西医学是两种不同的理论体系,不能勉强结合否则将会影响疗效。

[应用]

1.脚气,一身肿满,小便不利;或恶寒,两足不仁者,加附子,名越婢加术附汤。此方用麻黄开宣肺气于上焦,白术健运脾胃于中焦,附子温肾化气于下焦,体现了三焦同治的配方法度,故对水液失调之证,投此可获良效。

2.与芎黄散(川芎、大黄)合用,治眼球膨胀热痛,睑胞肿起,或烂睑风,痒痛羞明,眵泪多者。此方用越婢加术汤宣肺利水,加川芎、大黄活血行滞并借大黄的泻下作用以开邪热下行去路。对于肺肝两脏郁热,气、血津液壅滞为患的眼疾,用此颇为合拍。